Субарахноидальное кровоизлияние симптомы лечение

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – серьезнейшая патология, заключающаяся в самопроизвольном или на фоне травмы излитии крови в подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга. Распространенность заболевания – около 5-7%, среди больных преобладают лица зрелых лет, женщины страдают этой патологией почти в два раза чаще мужчин, максимум заболеваемости приходится на период 45-60 лет.

Обычно причиной САК становится нарушение целостности аневризмы или сосудистой мальформации, тогда его считают одним из видов инсульта (острого нарушения кровообращения в мозге). Около 20% таких кровоизлияний развиваются при черепно-мозговой травме.

Стремительно нарастающее повреждение мозга по причине сосудистых расстройств и ишемических изменений, его отек обуславливают высокую летальность: 15% больных умирают еще до момента поступления в стационар, в первые сутки от момента кровоизлияния – каждый четвертый пациент, к концу первой недели смертность достигает 40%, а в первые полгода – 60%.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние связано с черепно-мозговой травмой, когда удар в области головы приводит к разрыву сосудов и кровотечению. Течение такого вида САК может усугубиться наличием повреждений других органов (политравма), но при тяжелом ушибе головного мозга оно уходит на второй план, уступая место более серьезным изменениям мозговой ткани.

Обычно врачи имеют дело со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием, возникающим внезапно при патологии сосудов головного мозга. Это состояние развивается остро и часто без явных видимых на то причин, но требует экстренной медицинской помощи и госпитализации в нейрохирургический стационар.

Причины субарахноидальных кровоизлияний

Поскольку наиболее часто встречаются спонтанные САК, то именно им мы и уделим основное внимание. Причины самопроизвольного излития крови в подпаутинное пространство, прежде всего, связаны с сосудистой патологией мозга:

• Артериальная аневризма;
• Сосудистые мальформации;
• Воспалительные и дистрофические процессы сосудистых стенок (васкулит, амилоидоз);
• Некоторые наследственные синдромы с нарушением дифференцировки соединительной ткани;
• Опухоли и инфекции головного или спинного мозга;
• Неадекватное применение антикоагулянтов.

разрыв аневризмы мозга

Среди всех причин нетравматического САК лидирует аневризма сосудов головного мозга, обычно располагающаяся в области сонных, передних мозговых, соединительных артерий, то есть довольно крупных сосудов, кровоснабжающих значительные по площади отделы мозга. Аневризма обычно мешотчатая, то есть в виде сосудистой полости, которая имеет шейку, тело и дно. Размеры аневризмы могут достигать двух сантиметров, а последствия от разрыва гигантской сосудистой полости нередко фатальны. САК могут называть еще базальным, потому что часто оно развивается в области базальных цистерн (между ножками мозга, в области зрительного перекреста и лобной доли).

Несколько реже причиной кровоизлияния в подпаутинное пространство становится сосудистая мальформация, которая, как правило, имеет врожденный характер. Обычно мальформации служат причиной паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния, но примерно в 5% случаев кровь при их разрыве попадает в подпаутинное пространство.

сосудистая мальформация

Стоит отметить и факторы риска, которые повышают вероятность нетравматического субарахноидального кровоизлияния при наличии аневризмы, мальформации или другой сосудистой патологии. К ним относят курение и алкоголизм, повышенное артериальное давление, бесконтрольный и длительный прием гормональных контрацептивов, состояние беременности, нарушения липидного обмена. Осторожность нужно соблюдать и спортсменам, испытывающим чрезмерные физические нагрузки, которые также могут стать причиной САК.

САК может произойти и у новорожденных малышей, а причинами его становятся тяжелая гипоксия и родовые травмы. Симптоматика сводится к сильному возбуждению и крику ребенка, судорогам, нарушению сна. В некоторых случаях о кровоизлиянии говорят только судороги, в промежутках между которыми ребенок выглядит вполне здоровым. Последствиями заболевания могут быть нарушения развития ребенка, а также гидроцефалия, вызванная блокадой циркуляции спинномозговой жидкости.

Проявления субарахноидальных кровоизлияний

Симптомы САК появляются внезапно, часто среди полного здоровья и сводятся к:

1. Сильнейшей головной боли;
2. Судорожным припадкам;
3. Тошноте и рвоте;
4. Выраженному психомоторному возбуждению;
5. Комплексу глазных симптомов (нарушение зрения, боязнь света, боли в области глаз).

В течение нескольких суток состояние пациента может прогрессивно ухудшаться вследствие нарастания объема крови, повторного кровоизлияния, усиления отека мозга и спазма сосудов. В этот же период появляется лихорадка, вызванная поражением мозга.

Обычно в ранней стадии на первый план выходит общемозговая симптоматика, связанная с увеличением внутричерепного давления – тошнота и рвота, головная боль, судороги. Ярко проявляются так называемые менингеальные знаки – ригидность затылочных мышц, боязнь света, характерное положение больного с приведенными ногами и запрокинутой назад головой. Явления локального повреждения мозга развиваются несколько позже, но и они могут присутствовать лишь у четверти пациентов. Среди очаговых симптомов возможны парезы и параличи, расстройство речевой функции, акта глотания, признаки вовлечения черепных нервов.

Кровоизлияние в субарахноидальное пространство опасно своими осложнениями, которые развиваются практически у каждого пациента. Среди них самыми тяжелыми являются спазм сосудов и ишемия нервной ткани, отек мозга, рецидив заболевания.

Риск рецидива САК наиболее высок в острой стадии, но сохраняется на протяжении всей жизни больного. Течение повторного кровоизлияния обычно тяжелее и сопровождается неминуемой инвалидизацией, а в части случаев чревато смертельным исходом.

Спазм сосудов и вторичная ишемия головного мозга происходят у всех пациентов с САК, но проявления этого опасного осложнения могут быть не выражены, особенно, на фоне интенсивной терапии. Максимальная ишемия наблюдается к концу второй недели после кровоизлияния и проявляется подобно ишемическому инсульту: расстройство сознания вплоть до комы, очаговая неврологическая симптоматика, признаки вовлечения ствола мозга с нарушением дыхания, сердечной работы и т. д. С этим осложнением связывают часто резкое и значительное ухудшение состояния пациента в остром периоде САК. При адекватной профилактике и раннем начале лечения вазоспазм и ишемия разрешаются на протяжении месяца, но расстройства деятельности отдельных структур мозга могут остаться на всю жизнь.

Опасными осложнениями САК могут стать распространение крови в желудочковую систему, отек мозга и дислокация его структур, а также разнообразные нарушения работы внутренних органов – отек легких, сердечная недостаточность, аритмии, расстройство деятельности тазовых органов, острые язвы пищеварительного тракта и т. д.

Лечение

Субарахноидальное кровоизлияние – очень опасная патология, требующая проведения интенсивной терапии и тщательного наблюдения за больным. Основные цели лечения – нормализация или, по крайней мере, стабилизация состояния пациента, проведение раннего хирургического вмешательства и устранение симптомов САК.

Основные лечебные мероприятия направлены на:

• Нормализацию деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поддержание электролитного состояния и основных биохимических показателей крови на приемлемом уровне;
• Борьбу с отеком головного мозга и увеличением внутричерепного давления;
• Предупреждение и лечение сосудистого спазма и ишемии нервной ткани;
• Снятие негативных симптомов и лечение неврологических расстройств.

На сегодняшний день не разработано эффективных консервативных подходов, позволяющих удалить свертки крови из полости черепа и устранить аневризматическое расширение сосуда, поэтому операция неизбежна.

Пациенты с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние должны быть немедленно госпитализированы, при этом необходимо помнить о возможности продолжающегося или повторного кровотечения из сосудов мальформации. Показан строгий постельный режим, предпочтительно зондовое питание, которое обязательно проводится при коматозном состоянии, нарушении глотания, сильной рвоте, ишемических изменениях кишечника.

Так называемая базисная терапия, в которой нуждается большинство пациентов, включает:

1. Искусственную вентиляцию легких;
2. Назначение гипотензивных препаратов (лабеталол, нифедипин) и контроль уровня артериального давления;
3. Контроль концентрации глюкозы в крови путем введения инсулина или глюкозы при гипергликемии или гипогликемии соответственно;
4. Устранение лихорадки свыше 37,5 градусов с помощью парацетамола, физических методов охлаждения, введения магнезии;
5. Борьбу с отеком мозга: дренирование мозговых желудочков, применение осмотических диуретиков, седативных препаратов, миорелаксантов, проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции (не дольше 6 часов);
6. Симптоматическую терапию, включающую противосудорожные препараты (седуксен, тиопентал, введение в наркоз в тяжелых случаях), борьбу с тошнотой и рвотой (церукал, витамин В6), седативное лечение при выраженном психомоторном возбуждении (сибазон, фентанил, дроперидол), адекватное обезболивание.

Основным вариантом специфического лечения субарахноидального кровоизлияния является хирургическое, цель которого — удаление крови, попавшей в подпаутинное пространство, и выключение аневризмы из кровотока для предупреждения повторных кровоизлияний. Наиболее эффективно проведение операции не позднее 72 часов с момента разрыва аневризмы, поскольку позже развивается спазм сосудов мозга и нарастает ишемия, усугубляющая состояние больного и глубину повреждения нервных структур. Однако, учитывая тяжесть патологии, могут возникнуть значительные трудности и противопоказания к хирургическому лечению, связанные с состоянием пациента.

Противопоказаниями к операции служат:

• Кома и другие виды угнетения сознания;
• Выраженная степень ишемии в мозговой ткани;
• Наличие очаговой неврологической симптоматики;
• Прогрессирующе ухудшение состояния пациента.

При наличии вышеперечисленных условий, операцию откладывают до момента стабилизации деятельности центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Если состояние пациента стабильно, то хирургическое лечение проводят как можно раньше от момента кровоизлияния.

клипирование аневризмы

Вариантами операций при разорвавшейся аневризме с истечением крови в субарахноидальное пространство являются:

1. Наложение клипсы (клипирование) на питающие аневризму сосуды для выключения ее из кровообращения путем открытого доступа (трепанация черепа).
2. Эндоваскулярные вмешательства, стентирование.
3. Шунтирование и эвакуация крови из желудочковой системы мозга при проникновении ее в желудочки.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции могут быть осуществлены исключительно в специализированных стационарах, где имеется соответствующее оборудование. При проведении таких вмешательств в бедренную артерию вводится катетер, по которому к месту локализации аневризмы доставляют специальные спирали или раздувающийся баллон, устраняющие кровоток в аневризме, но излившуюся кровь при этом не удаляют.

До сих пор неизвестно, есть ли преимущества у эндоваскулярных операций перед открытыми, поэтому и показания к ним точно не определены, но предпочтительны они при тяжелом или нестабильном состоянии пациента, когда трепанация рискованна. Кроме того, при локализации аневризмы в глубинных отделах мозга, труднодоступных скальпелю хирурга, при риске повреждения окружающей нервной ткани, множественных сосудистых мальформациях, аневризмах без хорошо выраженной шейки предпочтение отдают эндоваскулярной хирургии. Недостатком этого метода является возможность рецидива кровоизлияния, которая сохраняется на довольно высоком уровне в сроки до 4 недель после лечения, поэтому пациенты в этот период должны находиться под постоянным тщательным наблюдением.

Очень серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния является сосудистый спазм и ишемические изменения в нервной системе, следующие за моментом излития крови. Для борьбы с ними необходимы:

• Назначение нимодипина, оказывающего защитное действие на нервную ткань и усиливающего кровообращение в сосудистом русле мозга без «обкрадывания» других артериальных бассейнов;
• Так называемая 3Н-терапия, включающая введение растворов альбумина, реополиглюкина, свежезамороженной плазмы, поддержание цифр систолического давления не ниже 120 мм рт. ст. до операции и в пределах 180-200 мм рт. ст. после нее (преднизолон, норадреналин, инфузия жидкости);
• Ангиопластика и стентирование для восстановления кровотока по сосудам мозга.

Последствия субарахноидального кровоизлияния всегда весьма серьезны и связаны, прежде всего, с локализацией патологического процесса в полости черепа, повреждением участков головного мозга. Летальность на первом месяце от начала заболевания достигает 40%, а у больных, находящихся в коме – 80%. У многих пациентов даже после своевременного хирургического лечения сохраняется неврологический дефицит. Кроме того, необходимо учитывать и вероятность рецидива, смертность и тяжелая инвалидизация после которого неизбежны даже при относительно благоприятном течении первичного кровоизлияния.

Видео: лекция по субарахноидальному кровоизлиянию

Видео: кровоизлияние в мозг в программе «Жить здорово!»

Шаг 1: оплатите консультацию с помощью формы > Шаг 2: после оплаты задайте свой вопрос в форму ниже v Шаг 3: Вы можете дополнительно отблагодарить специалиста еще одним платежом на произвольную сумму ^

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы.

Признаки САК возникают внезапно, без предвестников: начинается резкая головная боль (напоминающая «удар по голове»), тошнота, повторная рвота, часто наступает утрата сознания. Характерно психомоторное возбуждение. Диагноз обычно подтверждается методом компьютерной томографии и, в некоторых случаях, люмбальной пункцией. Лечение субарахноидального кровоизлияния из аневризмы хирургическое, возможно применение методов интервенционной радиологии и терапевтические пособия, направленные на предотвращение рецидива кровоизлияния и снижение риска его осложнений. C 1930-х годов применяется краниотомия с клипированием шейки аневризмы, с 1990-х годов внедряется менее травматичная операция — эндоваскулярная установка микроспирали или баллона под контролем ангиографии.

САК — одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), и составляет от 1 % до 7 % случаев ОНМК. САК — угрожающее жизни состояние, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. До половины случаев САК заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар.

Эпидемиология

Частота спонтанного субарахноидального кровоизлияния в популяции составляет 8—12 на 100 тысяч человек в год.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние является наиболее частым видом внутричерепных кровоизлияний. Их частота при черепно-мозговой травме варьирует в широких пределах — от 8 до 59 %. Возраст пострадавших не является определяющим фактором, однако частота субарахноидальных кровоизлияний у пожилых людей увеличивается. Алкогольная интоксикация также способствует увеличения риска травматических субарахноидальных кровоизлияний.

Этиология

Схема сосудов головного мозга. Красным выделены наиболее частые места формирования аневризм сосудов головного мозга

Субарахноидальное кровоизлияние бывает либо травматическим, либо нетравматическим (спонтанным).

Наиболее часто (85 % случаев) нетравматические субарахноидальные кровоизлияния связаны с разрывом аневризм артерий головного мозга, которые обычно располагаются в виллизиевом круге. За счёт недостаточности участка стенки артерии, происходит формирование выпячивания, имеющего мешотчатую форму — мешотчатой аневризмы. Чаще всего они формируются в местах отхождения артериальных сосудов, то есть в местах наибольшей турбулентности крови. Чаще наблюдается разрыв мелких аневризм, вместе с тем, более высокий риск разрыва имеют крупные аневризмы, которые встречаются реже.

В 15-20 % случаев спонтанных САК, аневризма при первой ангиографии не выявляется.

Приблизительно в половине из этих случаев отмечается перимезенцефальное кровоизлияние, при котором геморрагическое содержимое располагается в субарахноидальном пространстве в пределах среднего мозга. Источник кровоизлияния в этих случаях остаётся невыясненным. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль). В числе причин САК также кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт.

Кровь в субарахноидальном пространстве может выявляться при КТ-исследовании у 60 % пациентов с травмой головного мозгаТравматическое САК обычно наблюдается при переломе костей черепа или ушибе головного мозга Обычно этот вариант САК сочетается с другими повреждениями головного мозга, и является неблагоприятным прогностическим признаком. Однако, остаётся неясным, связан ли неблагоприятный прогноз непосредственно с фактом САК, или кровь в субарахноидальном пространстве — лишь косвенный индикатор тяжести травмы головы, а прогноз обусловлен некими сочетанными механизмами.

Патогенез травматического субарахноидального кровоизлияния

Травматическое САК рассматривают, как результат непосредственного повреждения сосудов, покрывающих на всём протяжении поверхность мозга. Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь распространяется по ликворным пространствам.

Патогенез травматического САК и его клиническое течение отражает три стадии процесса:

1. Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь распространяется по системе ликвороносных каналов. Появление крови в субарахноидальном пространстве приводит к увеличению объёма ликвора с развитием внутричерепной гипертензии.
2. Свёртывание крови в ликворе с образованием сгустков. Свёртки крови могут приводить к частичной или полной блокаде ликворных путей. Это приводит к дальнейшему нарушению ликвороциркуляции и нарастанию внутричерепной гипертензии.
3. Лизис свёртков крови сопровождается развитием явлений асептического воспаления и появлением менингеального синдрома

Симптоматика

Классическим симптомом субарахноидального кровоизлияния является остро возникшая резкая головная боль по типу «удара по голове» , часто с пульсацией в затылочной области. Приблизительно в трети случаев САК манифестирует только этим симптомом, в одном случае из десяти у пациентов, обратившихся за медицинской помощью с этим единственным симптомом, диагносцируется САК. Может наблюдаться многократная рвота, в одном из 14 случаев развивается судорожный синдром Развивается нарушение сознания (сопор, кома), появляется менингеальная симптоматика. Ригидность затылочных мышц обычно возникает через 6 часов после начала САК. Вклинение мозга в большое затылочное отверстие в результате внутричерепной гипертензии может проявляться мидриазом и утратой фотореакции зрачков. В 3-13 % случаев наблюдается синдром Терсона — кровоизлияние в переднюю камеру глазного яблока, сетчатку, стекловидное тело.

Симптомы поражения глазодвигательного нерва (парез взора вверх и кнутри, птоз век, расходящееся косоглазие, двоение) могут свидетельствовать о кровоизлиянии из задней соединительной артерии. Судороги чаще встречаются при кровоизлиянии из артериальной аневризмы. Тем не менее, любая симптоматика не позволяет с точностью указать локализацию и источник кровотечения. Судорожный синдром в анамнезе позволяет предположить наличие артериовенозной мальформации

В результате кровоизлияния, происходит повышение содержания в плазме крови адреналина и других веществ с адреналоподобным действием, что проявляется повышением артериального давления с сердечно-лёгочной недостаточностью (отёк лёгких, аритмия, изменения на ЭКГ — в 27 % случаев), в 3 % случаев вскоре после САК наступает остановка сердца.

Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы. Симптомами являются головная боль, нарушение сознания и гемипарез. САК часто сопутствует черепно-мозговой травме, причём нарушение сознания на фоне САК является плохим прогностическим признаком.

Диагностика

Артериограмма, демонстрирующая эндоваскулярно облитерированную аневризму (обозначена жёлтой стрелкой) задней мозговой артерии с остаточным аневризматическим мешком. Пациентка — 34-летняя женщина, получавшая лечение по поводу субарахноидального кровоизлияния.

Выполнение люмбальной пункции.

Диагностика САК начинается с анализа истории болезни и физикального осмотра пациента с целью обнаружения симптомов САК и дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями. Окончательный диагноз ставится после проведения КТ-исследования, высокочувствительного к САК и помогающего выявить его в 95 % случаев. Через несколько дней после состоявшегося САК более чувствителен метод МРТ.

Люмбальная пункция, при которой с помощью иглы забирается на анализ спинномозговая жидкость, обнаруживает признаки САК в 3 % случаев с нормальной КТ-картиной. В связи с этим, люмбальная пункция показана пациентам с отрицательным результатом на КТ у пациентов с клинической картиной САК. При люмбальной пункции на анализ берутся три пробы ликвора. О субарахноидальном кровоизлиянии можно утверждать, если повышение содержания эритроцитов выявляется одинаково во всех трёх пробирках. Если количество эритроцитов снижается от пробирки к пробирке, более вероятно, что кровь в ликворе связана с травмированием мелких сосудов в результате пункции (так называемая «путевая кровь»). Ликвор также исследуется на наличие билирубина (продукта распада гемоглобина) — оценивается ксантохромия (пожелтение после центрифугирования); для более объективной оценки применяется спектрофотометрия. Ксантохромия и спектрофотометрия остаются надежными способами выявления САК спустя несколько дней после начала головной боли. Для использования этих методов необходим интервал в 12 часов от начала САК, которые требуются для распада гемоглобина.

Поскольку САК обнаруживается лишь в 10 % случаев с типичной головной болью, необходим дифференциальный диагноз с менингитом, мигренью и тромбозом венозных синусов. Внутримозговое кровоизлияние, при котором кровь поступает непосредственно в вещество головного мозга (геморрагический инсульт), встречается в два раза чаще, чем субарахноидальное кровоизлияние, и часто ошибочно принимается за него. Достаточно распространены случаи, когда САК ошибочно диагностируется как мигрень или головная боль напряжения, в связи с чем своевременно не выполняется КТ. В 2004 году такие ошибки наблюдались в 12 % случаев, чаще при небольших кровоизлияниях с отсутствием нарушения сознания. Задержка с правильной диагностикой приводила к ухудшению состояния больных В некоторых случаях головная боль регрессирует самостоятельно, и никаких иных симптомов не наблюдается. Этот тип головной боли называется «сторожевой головной болью», поскольку указывает на небольшой кровоподтёк («сторожевой кровоподтёк») из аневризмы. Сторожевая головная боль требует проведения КТ и люмбальной пункции, так как в течение трёх недель возможно повторное кровоизлияние.

После верификации диагноза субарахноидального кровоизлияния, необходимо выявить его источник. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы, необходима её визуализация методом ангиографии сосудов головного мозга (который позволяет осуществить одновременное эндоваскулярное хирургическое вмешательство) или КТ-ангиографии.

Классификация

Существует несколько градационных шкал для оценки САК. Для оценки тяжести состояния пациента используются шкалы, подобные шкале комы Глазго. Распространены три специализированных метода оценки; в каждом количество баллов отражает тяжесть состояния. Эти шкалы были предложены при ретроспективном анализе состояния пациентов и исходов заболевания.

Первая шкала тяжести состояния была предложена Хантом и Хессом в 1968:

Бессимптомное течение или минимальная головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц	70 %
Головная боль средняя или сильная; ригидность затылочных мышц; неврологический дефицит — только парез черепных нервов	60 %
Оглушение; минимальный неврологический дефицит	50 %
Сопор; средний или тяжёлый гемипарез; возможны начальные признаки децеребрационной ригидности и вегетативные нарушения	20 %
Глубокая кома; децеребрационная ригидность; агония	10 %

Шкала Фишера использует классификацию, основанную на визуализации САК при компьютерной томографии. Эта шкала была модифицирована Клаассеном с соавторами с учётом объёма кровоизлияния и наличия крови в желудочках головного мозга.

Не визуализируется

Толщина менее 1 мм

Толщина более 1 мм

Любая толщина с внутрижелудочковым кровоизлиянием или распространением на паренхиму головного мозга

Классификация Всемирной федерации нейрохирургов для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита.

15	Отсутствует
13-14	Отсутствует
13-14	Имеется
7-12	Имеется или отсутствует
Из этой статьи вы узнаете: что такое субарахноидальное кровоизлияние (сокращенно САК), какие причины его развития и последствия. Симптомы и диагностика этого заболевания, методы лечения и реабилитации. Содержание статьи: Что такое субарахноидальное пространство Причины субхондрального кровоизлияния Характерные симптомы Диагностика Методы лечения Осложнения САК Реабилитация после САК Прогноз Субарахноидальным (подпаутинным) кровоизлиянием (САК) называют опасный для жизни вид инсульта, вызванный кровотечением в пространство, окружающее головной мозг. Это кровоизлияние раздражает оболочки мозга, повышает внутричерепное давление и повреждает нейроциты (клетки головного мозга). Согласно статистическим данным, САК развивается у 6–10 человек на 100 000 населения в год, составляя 5–10% от всех видов инсультов. Хотя это и достаточно редкое заболевание, но очень опасное. Треть пациентов с САК выживают с хорошим прогнозом, еще треть – остаются инвалидами, последняя треть – умирает. Лечением САК занимаются неврологи и нейрохирурги. Что такое субарахноидальное пространство Вокруг головного мозга есть три оболочки: Мягкая – самая внутренняя оболочка, которая находится ближе всего к мозгу. Паутинная (арахноидальная) – средняя оболочка. Твердая – самая внешняя оболочка, которая прилегает к черепу. Субарахноидальное пространство находится между паутинной и мягкой оболочкой. Оно заполнено спинномозговой жидкостью, в нем проходят кровеносные сосуды, разрыв которых и приводит к субарахноидальному кровотечению. Нажмите на фото для увеличения Причины субхондрального кровоизлияния САК чаще всего вызывается разрывом аневризмы головного мозга. Аневризма – это выпячивание в кровеносном сосуде, которое развивается вследствие слабости сосудистой стенки. Когда кровь проходит через ослабленный сосуд, ее давление приводит к выпячиванию сосудистой стенки наружу. Аневризмы чаще всего размещаются в местах ответвления сосудов от основного ствола. Разрыв аневризмы сосуда приводит к субарахноидальному кровотечению Иногда это выпячивание может разорваться, что приводит к кровоизлиянию. Примерно 80% всех САК развиваются именно таким путем. Причины развития аневризм мозга неизвестны, хотя ученым удалось выявить определенные факторы риска их появления. Они включают: Курение. Повышенное артериальное давление. Злоупотребление спиртными напитками. Употребление кокаина. Наличие аневризм мозга у родственников. Некоторые редкие заболевания, такие как аутосомно-доминантный поликистоз почек. Большинство аневризм мозга не разрывается. Однако некоторым людям врачи рекомендуют проводить профилактику САК, если у них есть выпячивания в сосудах мозга. Субарахноидальное кровоизлияние может быть вызвано более редкими причинами, к которым принадлежат: Травмы головы и шеи, при которых кровоизлияние в мозг или другие, окружающие его, структуры проникает в субарахноидальное пространство. Артериовенозные мальформации – врожденная аномалия сосудистой системы, при которой артерии и вены соединены между собой клубками патологических сосудов. Опухоль мозга, повреждающая кровеносные сосуды – САК может быть вызван как злокачественными, так и доброкачественными опухолями. Инфекционные заболевания центральной нервной системы – например, энцефалит (воспаление головного мозга). Фибромышечная дисплазия – редкое заболевание, которое может вызывать сужение кровеносных сосудов. Болезнь Моямоя – редкое заболевание, которое приводит к перекрытию артерий головного мозга. Васкулит – воспаление кровеносных сосудов мозга, которое может быть вызвано различными причинами, включая инфекции и аутоиммунные процессы. Характерные симптомы Продромальные симптомы Аневризма головного мозга обычно не вызывает никаких симптомов до того, как разорвется. Перед самым разрывом аневризмы (за 10–20 дней до катастрофы) у 10–50% пациентов могут наблюдаться продромальные симптомы: Головная боль (48%). Головокружение (10%). Боль в глазу (7%). Двоение в глазах (4%). Потеря зрения (4%). Судороги (4%). Продромальные симптомы обычно развиваются вследствие небольшой утечки крови из сосуда, увеличения аневризмы в размерах или возникновения эмболии (закупорки сосуда). Симптомы САК Самым характерным проявлением САК является внезапное появление сильнейшей головной боли. У трети пациентов с этим заболеванием головная боль является единственным проявлением болезни. Головная боль очень сильная, пациенты часто описывают ее, как самую тяжелую за всю жизнь. Некоторые из больных даже оглядываются с подозрением, что кто-то ударил их по затылку. Затем головная боль приобретает тупой характер, ее длительность обычно составляет 1–2 недели. Примерно 10% случаев внезапного появления сильнейшей головной боли обусловлено развитием САК. Субарахноидальное кровоизлияние может иметь и другие симптомы, к которым относятся: скованность в шее; тошнота и рвота; повышенная чувствительность к свету; нарушения зрения и двоение в глазах; нарушение речи; слабость в одной половине тела; потеря сознания; судороги. Примерно 30–40% случаев САК развивается в состоянии покоя. В остальных 60–70% случаев кровоизлияние возникает во время физического или эмоционального напряжения. Диагностика Когда пациент попадает в больницу с подозрением на САК, врачи сперва выясняют его симптомы, собирают анамнез, проводят общий и неврологический осмотр. Для подтверждения диагноза и определения источника кровотечения проводят следующие обследования: Компьютерная томография (КТ) – это неинвазивное (то есть без вмешательства в организм) рентгенологическое обследование, обеспечивающее детализированное изображение анатомических структур головного мозга. Этот метод очень полезен для обнаружения крови вокруг мозга. Более новая технология – КТ-ангиография – состоит во введении контраста в кровоток, благодаря чему можно увидеть сосуды головного мозга. КТ-ангиография позволяет обнаружить источник кровотечения. Спинномозговая пункция – это инвазивная процедура, при которой в субарахноидальное пространство спинномозгового канала вводится игла. Этот метод позволяет получить спинномозговую жидкость, наличие в которой крови говорит о субарахноидальном кровоизлиянии. Спинномозговую пункцию выполняют, если с помощью КТ не удалось установить диагноз, а у пациента есть типические симптомы САК. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это неинвазивное обследование, которое использует магнитное поле и радиочастотные волны для получения детального изображения мягких тканей головного мозга. Магнитно-резонансная ангиография – это то же самое МРТ, за исключением того, что с ее помощью исследуют кровеносные сосуды головного мозга. Ангиография – это инвазивная процедура, при которой через артерию в сосуды головного мозга заводится катетер. После правильного размещения катетера врач вводит через него контраст и делает серию рентгеноскопий, которые позволяют увидеть строение сосудов, их проходимость и наличие САК. Снимок КТ головного мозга Методы лечения Если у человека установлен диагноз САК или есть обоснованное подозрение о наличии этого заболевания, его госпитализируют в отделение интенсивной терапии, неврологии или нейрохирургии. Эти отделения должны быть оборудованы медицинскими приборами и лекарственными средствами для поддержания жизненных функций организма (дыхание и кровообращение). Первоначальное лечение САК направлено на: Стабилизацию состояния пациента. Предотвращение повторного кровотечения. Предотвращение дальнейшего повреждения головного мозга. Медикаментозное лечение Медикаментозная терапия используется для: Снижения артериального давления и улучшения кровоснабжения поврежденных участков головного мозга. Профилактики судорог, которые могут статьи последствиями состояния и ухудшить поражение мозга. Облегчения головной боли. Самым часто назначаемым препаратом при САК является нимодипин. Это лекарственное средство уменьшает риск ухудшения мозгового кровообращения, предотвращая вторичный спазм артерий головного мозга. Обычно нимодипин принимают в течение 3 недель до исчезновения риска вторичной ишемии мозга. Побочные эффекты нимодипина включают: Ощущение приливов. Тошнота. Учащенное сердцебиение. Головные боли. Кожная сыпь. Для облегчения головной боли применяют обезболивающие средства – морфин, кодеин и парацетамол. Субарахноидальное кровоизлияние также лечат следующими препаратами: Противосудорожные средства (например, фенитоин) – для предотвращения судорог. Противорвотные средства (например, прометазин) – помогают устранить такие последствия, как тошнота и рвота. Хирургическое лечение Если обследование показало, что САК был вызван аневризмой головного мозга, врачи могут рекомендовать хирургическую процедуру для восстановления пораженного сосуда и предотвращения повторного эпизода кровотечения. Применяются две основные техники – нейрохирургическое клипирование и эндоваскулярная окклюзия. Нейрохирургическое клипирование Нейрохирургическое клипирование выполняют под общей анестезией. На коже головы нейрохирург делает разрез, затем удаляет небольшой участок кости черепа, получая доступ к головному мозгу пациента. После обнаружения аневризмы врач накладывает на ее шейку крошечную металлическую клипсу. Со временем место клипирования зарастает сосудистыми оболочками, что предотвращает увеличение аневризмы в размерах и ее повторный разрыв. Схема нейрохирургического клипирования Эндоваскулярная окклюзия Эндоваскулярная окклюзия (перекрытие) также чаще всего проводится под общей анестезией. Процедура начинается с введения тоненького катетера в бедренную артерию в паху. Затем катетер под рентгенологическим контролем через кровеносные сосуды заводится в аневризму головного мозга. Через него в аневризму вводится крошечная платиновая спираль. Как только полость аневризмы заполняется спиралью, кровь уже в нее не попадает. Это предотвращает увеличение размеров выпячивания и снижает риск повторного разрыва. Эндоваскулярная окклюзия аневризмы Сравнение операций Выбор между нейрохирургическим клипированием и эндоваскулярной окклюзией зависит от размеров, расположения и формы аневризмы. Нейрохирурги часто отдают преимущество окклюзии, так как эта операция имеет более низкий риск кратковременных осложнений (таких как судороги), чем клипирование. Однако долгосрочные преимущества эндоваскулярного вмешательства над нейрохирургической операцией неизвестны. Пациенты, которым проводилась эндоваскулярная окклюзия, выписываются из больницы быстрее, чем больные после нейрохирургического клипирования, у них быстрее происходит восстановление. Но если эти хирургические вмешательства проводятся по неотложным показаниям, время выписки из больницы и время восстановления больше зависят от тяжести кровоизлияния и его последствий, а не от вида операции. Осложнения САК У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием возможно развитие тяжелых осложнений. К основным из них принадлежат: Повторное кровотечение – это раннее тяжелое осложнение САК, которое развивается вследствие повторного разрыва аневризмы головного мозга. Риск его развития наиболее высокий в течение нескольких дней после первого эпизода кровоизлияния. При повторном кровотечении резко увеличивается вероятность инвалидизации или смерти, поэтому лечение аневризмы нужно проводить как можно быстрее. Вторичная ишемия головного мозга – это частое и серьезное осложнение, которое развивается вследствие спазма кровеносных сосудов. При этом кровоснабжение мозга опасно ухудшается, что нарушает его функционирование и вызывает повреждение нейроцитов. Это осложнение чаще всего развивается в течение нескольких дней после первого эпизода САК. Симптомы вторичной ишемии мозга включают сонливость, которая может привести к коме, инсультоподобные признаки, такие как слабость в одной половине тела. Для предотвращения развития и лечения вазоспазма применяют нимодипин. Гидроцефалия – это накопление жидкости в головном мозге, которое повышает внутричерепное давление и может привести к повреждению нейроцитов. Симптомы включают головные боли, тошнота, нарушения зрения, трудности при ходьбе. Субарахноидальное кровоизлияние осложняется гидроцефалией достаточно часто, так как оно может нарушить выработку и дренирование спинномозговой жидкости и привести к ее накоплению вокруг мозга. Гидроцефалию лечат с помощью спинномозговой пункции или имплантации в головной мозг специального катетера (шунта), который отводит избыток жидкости. При субарахноидальном кровоизлиянии развиваются долгосрочные последствия, включая: Эпилепсию – это заболевание, при котором нарушена нормальная работа головного мозга, что приводит к повторяющимся эпизодам судорог. Эпилепсия развивается у 5% пациентов с САК. Существуют различные виды судорог, их длительность может составлять от пары секунд до нескольких минут. Эпилепсию лечат с помощью противосудорожных препаратов, таких как фенитоин или карбамазепин. Когнитивные нарушения – это заболевание, при котором человек страдает от трудностей с памятью, выполнением повседневных задач, концентрацией внимания. Большинство когнитивных функций улучшаются со временем, но проблемы с памятью могут стать постоянными. Эмоциональные проблемы – еще одно хроническое осложнение САК. У пациентов могут развиваться депрессия или тревожные расстройства (постоянное чувство беспокойства и страха). Для их облегчения применяют антидепрессанты и психотерапию. Реабилитация после САК Время восстановления после САК зависит от тяжести болезни. Реабилитация может оказаться очень тяжелым процессом, пациенты могут добиваться сперва хороших результатов, а затем испытать неудачу. Ускорить реабилитацию и улучшить ее результаты помогают реабилитологи, физиотерапевты, логопеды и врачи лечебной физкультуры. Реабилитация после САК: Чрезмерная усталость В течение первых месяцев после развития САК большинство пациентов чувствует себя очень усталыми. Даже простые задания, такие как покупки в магазине, могут истощать больных. Помочь могут регулярные прогулки длительностью 20–30 минут в расслабляющей обстановке. Проблемы со сном У многих больных после САК развивается бессонница. Помочь может соблюдение четкого графика – ложиться спать и вставать с кровати нужно в одно и то же время. Также необходимо выделить время для отдыха во время работы. Головная боль Хотя головная боль и не столь сильная, как в момент кровоизлияния, у многих пациентов она наблюдается достаточно долго. Контролировать ее можно с помощью обезболивающих препаратов (парацетамол). Уменьшить частоту и тяжесть этих головных болей можно с помощью приема достаточного количества жидкости, ограничения употребления спиртных напитков и кофеина. Утрата чувствительности или движений После САК некоторые пациенты страдают от мышечной слабости или ухудшения чувствительности в конечностях. Восстановить их помогают занятия с реабилитологом и врачом лечебной физкультуры. Проблемы со зрением У больных с САК часто появляются размытость зрения, черные пятна и двоение в глазах. В большинстве случаев они постепенно улучшаются в течение нескольких месяцев. Лечение проводит офтальмолог. Прогноз Хотя смертность от САК за последние три десятилетия и снизилась, это заболевание продолжает оставаться очень опасным. Согласно статистическим данным: Примерно 10–15% пациентов умирает до прибытия в больницу. Около 25% больных умирает в течение 24 часов. В течение первого месяца умирает 40% госпитализированных пациентов. За полгода умирает примерно половина от всех людей с субарахноидальным кровоизлиянием. Более трети выживших пациентов имеют тяжелый неврологический дефицит. Лишь 25% больных говорят, что их состояние после перенесенного САК полностью восстановилось. Оцените статью: (проголосовало 1, средняя оценка: 5,00) Лечение субарахноидального кровоизлияния Субарахноидальное кровоизлияние при возможности следует лечить в специализированном центре. Больному назначают строгий постельный режим, симптоматическое лечение возбуждения и головной боли. Повышенное АД купируют, если среднее значение превышает 130 мм рт.ст.; для поддержания эуволемии вводят достаточное количество жидкости внутрь или внутривенно. Титрование никардипина проводят как при ишемическом инсульте. Во избежание любых физических усилий и напряжения проводят профилактику запора. Противопоказано применение антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов. Для предотвращения сосудистого спазма и профилактики ишемического повреждения назначают нимодипин внутрь по 60 мг 6 раз в сутки в течение 21 -го дня, поддерживая при этом АД на нужном уровне. Клинические признаки острой гидроцефалии являются показанием к дренированию желудочков. Облитерация аневризмы снижает риск рецидива кровотечения, поэтому при наличии доступа к аневризме рекомендуется хирургическое вмешательство. Предпочтительный метод — клипирование аневризмы, но используются и другие, например обеспечение обходного кровотока у больных с острой гидроцефалией или с гематомами, которые можно опорожнить. Если больной в сознании, то большинство нейрохирургов предпочитают делать операцию в первые сутки, чтобы минимизировать риск повторного кровотечения, послеоперационного вазоспазма, инфаркта мозга и других вторичных осложнений. Если первые сутки упущены, то операцию проводят спустя 10 дней и позже, что снижает операционные риски, но увеличивает риск повторного кровотечения, которое случается чаще, что в итоге увеличивает общую летальность. В качестве альтернативного вмешательства используют ангиографическую внутрисосудистую эмболизацию аневризмы спиралями, особенно когда аневризма локализуется в бассейне передней мозговой артерии или в заднем сосудистом бассейне. Первичную госпитализацию больных с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния экстренно осуществляют в неврологический стационар. При неверной трактовке симптомов либо при стёртой или атипичной клинической картине субарахноидального кровоизлияния больных иногда ошибочно госпитализируют в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические и психиатрические отделения. В стационаре необходимо провести КТ (МРТ) головного мозга для верификации субарахноидального кровоизлияния и определения анатомической формы кровоизлияния, а если есть возможность — одномоментное неинвазивное исследование сосудистой системы мозга (КТ-, МРТ-ангиографию). При отсутствии признаков кровоизлияния на КТ (МРТ) или при недоступности этих методов следует выполнить люмбальную пункцию. После инструментального подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния необходима срочная консультация нейрохирурга для решения следующих вопросов: необходимость ангиографического обследования с целью уточнить источник кровоизлияния; показания к переводу в нейрохирургический стационар. Лечебная тактика при субарахноидальном кровоизлиянии Лечебная тактика у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от результатов ангиографического обследования. При выявлении церебральных аневризм (самая частая и опасная причина субарахноидального кровоизлияния) либо другой сосудистой патологии, требующей нейрохирургического вмешательства, решение о сроках и методах операции принимают индивидуально в зависимости от вида патологии, общего состояния пациента, возраста, тяжести имеющегося неврологического дефицита, распространённости кровоизлияния, выраженности сопутствующего кровоизлиянию ангиоспазма, оснащённости и опыта специалистов стационара. При отсутствии показаний к операции проводят медикаментозную терапию. Основными задачами становятся стабилизация состояния больного, поддержание гомеостаза, профилактика рецидива субарахноидального кровоизлияния, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга, специфическая терапия заболевания, ставшего причиной кровоизлияния. Объём терапии зависит от тяжести состояния больного. Рекомендации Охранительный режим. Поднятие головного конца кровати на 30°. Аналгезия и седация при возбуждении и проведении всех манипуляций. Поддержание нормотермии. Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы, из-за угрозы возможной аспирации. Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы. Назначение антиконвульсантов в случаях эпилептиформного припадка в момент кровоизлияния. Нормализация дыхания и газообмена Больным без нарушения сознания интубацию и вспомогательную ИВЛ осуществляют при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза, тахипноэ более 40 в мин, при показателях раО2 менее 70 мм рт.ст. Больных с нарушенным сознанием (сопор, кома) следует интубировать и перевести на ИВЛ ввиду опасности развития гипоксии и аспирации. Рекомендуемый уровень систолического артериального давления — 120-150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии используют пероральные и внутривенные гипотензивные препараты. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддерживать нормоволемическое или умеренно гиперволемическое состояние (центральное венозное давление 6-12 см вод.ст.), этого достигают инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов. Терапия отёка мозга При клинических и КТ-признаках нарастающего отёка мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома, наряду с перечисленными выше мероприятиями рекомендуют применение осмодиуретиков (15% маннитола) в сочетании с салуретиками (фуросемида). Лечение необходимо проводить под контролем электролитного состава крови (не реже 2 раз в сут). Лечение отёка мозга, особенно у тяжёлых больных, желательно проводить в условиях контроля внутричерепного давления с использованием вентрикулярных или субдуральных датчиков. Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга В настоящее время не существует доказанных методов лечения ангиоспазма. Для профилактики его рекомендуют применять блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч перорально. Лечение следует начинать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как при уже развившемся спазме препарат неэффективен. При лечении ангиоспазма и его последствий большое значение имеет поддержание адекватной перфузии мозговой ткани. Этого можно достичь с помощью метода так называемой ЗН-терапии (артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) или её элементов. При развитии сегментарного симптоматического спазма положительный эффект можно обеспечить с помощью баллонной ангиопластики в сочетании с внутриартериальным введением папаверина. Показания к назначению антиоксидантов и нейропротекторов в целях профилактики и лечения ишемических осложнений субарахноидального кровоизлияния противоречивы, так как клинический эффект препаратов этих групп не доказан.