Туннельный синдром голени симптомы лечение

Туннельный синдром как компрессионно-ишемическая невропатия

Под определением

туннельный синдром объединяют достаточно большую группу заболеваний периферических нервных стволов, вызванных ущемлением нервов в тех или иных естественных каналах (

туннелях ), образованных костями, мышцами и сухожилиями человеческого организма.

Описано несколько десятков туннельных синдромов. Одни встречаются очень часто (к примеру, синдром запястного канала в той или иной форме обнаруживают у 1% населения планеты), а некоторые – крайне редко и известны лишь узким специалистам.

Однако причина развития всех заболеваний, объединенных под названием туннельный синдром, одна и та же – патологический захват и своеобразное удушение нерва в его естественном вместилище. Отсюда еще одно название туннельных синдромов, родившееся в англоязычной научной медицине, – ловушечная невропатия (Entrapment neuropathy).

Кроме микротравматизации нерва при захвате, большую роль в развитии патологии играет нарушение питания нервного ствола. Отсюда еще одно название – компрессионно-ишемические невропатии (ишемия – медицинский термин, означающий недостаточное снабжение кровью органа или ткани).

Наиболее распространены туннельные синдромы рук, туннельные синдромы ног встречаются значительно реже, туннельные синдромы туловища достаточно редкая патология. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 30 — 40 лет. Женщины болеют в несколько раз чаще, чем мужчины.

Большинство туннельных синдромов имеет хроническое течение с постепенным развитием симптоматики, которая, как правило, включает боль, а также чувствительные и двигательные нарушения.

Развернутая клиническая картина состоит из интенсивного болевого синдрома, парестезий (ощущения ползания мурашек по коже, покалывание и т.п.), снижения чувствительности в зоне иннервации пораженного нервного ствола. Двигательные нарушения в виде вялых параличей и гипотрофии мышц присоединяются позже. Исключение составляют синдромы мышечных лож, когда повреждение двигательной части нерва проявляется с самого начала.

При пальпации у большинства пациентов отмечается выраженная болезненность на участке, соответствующем зоне повреждения нервного ствола. Высокую диагностическую ценность имеет симптом Тинеля: при перкуссии (постукивании) пораженного участка нерва возникают парестезии и боль в соответствующей зоне иннервации.

В спорных случаях для уточнения диагноза проводят пробу с инъекцией новокаингидрокортизона, которую вводят параневрально в область предполагаемого повреждения. Снижение болевого синдрома свидетельствует о том, что зона поражения определена правильно.

Первопричины туннельных синдромовВедущую роль в развитии туннельных синдромов играет хроническая микротравматизация нервного ствола – профессиональная, спортивная или бытовая. Именно поэтому туннельные синдромы возникают около суставов, где постоянно происходит движение, а, следовательно, существует большая вероятность хронической травматизации.

Кроме того, сами суставы более часто подвергаются различного вида патологическим изменениям (

воспалительным, травматическим, дегенеративным ), после которых возможны сужения каналов.

Определенную роль играет то, что вблизи суставов, как правило, расположены костные выступы, сухожильные арки и другие подобного рода образования, способствующие травматизации нерва в туннеле.

Травмы нервных стволов могут быть вызваны медицинским вмешательством. Так, к примеру, при длительных внутривенных вливаниях возможна травматизация локтевого нерва, зажатого между жесткой поверхностью, на которой лежит рука, и локтевым суставом. Фиксация рук в области лучезапястных суставов у возбужденных больных может привести к травматическому поражению локтевых и срединных нервов.

Отдельно следует выделить туннельные синдромы, встречающиеся при нарушении правил длительного введения внутримышечных инъекций (постоянно в одну и ту же мышцу). В таких случаях нередко происходит сдавление нерва вследствие фиброза и отёка близлежащих тканей.

Также способствуют захвату и ущемлению нерва в туннеле некоторые привычные позы. Так при сидении в позе нога, закинутая на колено, в подколенной ямке зажимается малоберцовый нерв лежащей сверху ноги.

Хорошо прослеживается причинная связь с разного рода эндокринными нарушениями. Туннельные синдромы часто возникают у женщин во время беременности, лактации и в климактерический период. Как способствующие факторы можно назвать акромегалию (повышенная продукция «гормона роста»), гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы), а также длительный прием гормональных пероральных контрацептивов.

Иногда туннельные синдромы возникают после длительного голодания (в том числе лечебного) вследствие резкого уменьшения жировой клетчатки, выполняющей амортизационную функцию.

Описаны случаи «семейных» туннельных синдромов. Здесь имеет место наследственная узость каналов или генетически обусловленная повышенная ранимость нервной ткани.

Способствуют возникновению туннельных синдромов многие системные заболевания (

сахарный диабет, ревматоидный артрит ), заболевания соответствующих суставов, болезни крови (

миеломная болезнь ),

почечная недостаточностьалкоголизм

.

Синдром мышечных ложМышцы в человеческом организме окружены фасциальными оболочками, формирующими ложе, в котором находятся сосуды и нервы.

Синдром мышечных лож – разновидность туннельного синдрома, которая возникает при зажатии нерва из-за резкого повышения давления внутри фасциального футляра.

Данная патология встречается нечасто, однако требует экстренного медицинского вмешательства, поскольку возможны крайне тяжелые осложнения вплоть до гибели пациента.

Впервые синдром мышечных лож был описан как осложнение лечения переломов гипсовой повязкой. Описаны случаи возникновения данной разновидности туннельного синдрома при наложении шин, лангет, слишком тугой повязки. Среди других причин следует выделить тромбоз внутренних вен, сильный ушиб, кровоизлияние, отек и т.д. Также синдром мышечных лож может возникнуть при заболеваниях, сопровождающихся судорогами или гипертонусом мускулатуры: эпилепсия, столбняк, эклампсия.

В основе механизма развития патологии грубое нарушение кровообращения в тканях, затиснутых в мышечном ложе. Развернутая клиническая картина развивается, как правило, спустя 3 — 4 дня после действия травматического фактора и включает: сильный болевой синдром, лихорадку, отек, покраснение и болезненность кожи над пораженным мышечным ложем, нарушения чувствительности в зоне поврежденного нерва. В тяжелых случаях возможен некроз мышечных тканей с развитием острой почечной недостаточности (грубо говоря, почечный фильтр забивается продуктами распада мышечных волокон, поступивших в кровь), что часто приводит к летальному исходу.

Срочная медицинская помощь включает снятие шины или гипсовой повязки, фасциотомию (хирургическое вскрытие футляра), а при наличии некроза мышцы – некрэктомию (иссечение отмершей ткани). Конечности следует придать возвышенное положение.

Наиболее часто поражаются переднее мышечное ложе голени. Эта патология носит название передний тибиальный синдром. В данном случае в костно-мышечном футляре заключены три мышцы передней поверхности голени, отвечающие за разгибание стопы в голеностопном суставе, а также за разгибание пальцев стопы. Кроме того, здесь проходят артерия, две вены и глубокий малоберцовый нерв. Высокая частота поражения связана с отсутствием коллатерального (обходного) кровообращения. Поэтому в некоторых случаях передний тибиальный синдром могут вызвать даже повышенные физические нагрузки (продолжительные танцы, бег или ходьба), спровоцировавшие отек со сдавлением сосудов. Нередко острую ишемию вызывает тромбоз магистральных сосудов ног.

Клинически передний тибиальный синдром проявляется сильной болью. При этом передняя часть голени гиперимирована (наблюдается покраснение), отечна, плотная и болезненная на ощупь. О поражении глубокого малоберцового нерва свидетельствует постепенно развивающийся паралич мышц, разгибающих стопу и пальцы стопы, а также снижение или полное отсутствие чувствительности на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка стопы.

Карпальный синдром (синдром запястья)Общие сведения о карпальном туннельном синдромеКарпальный синдром составляет около 50% случаев всех туннельных невропатий. Его распространенность в последнее время ежегодно увеличивается, что частично объясняется увеличением количества людей занятых трудом, предрасполагающим к развитию данной патологии (работа с мышью и клавиатурой компьютера). Приблизительно в 40% случаев поражаются обе руки. Болеют чаще всего женщины в возрасте 50 — 60 лет.

Туннельные невропатии у женщин развивается чаще вследствие многих обстоятельств (разрыхление соединительной ткани во время беременности и лактации, негативное влияние гормональных сдвигов во время климакса или вследствие приема гормональных противозачаточных таблеток и т.д.). В случае же карпального синдрома ситуация усугубляется тем, что у женщин он от природы значительно уже, чем у мужчин.

Карпальный (

запястный ) канал достаточно узок, его дно и стенки образованы костями запястья, покрытыми фиброзным футляром. Крышей туннеля является поперечная связка запястья. Внутри канала расположены сухожилия сгибателей пальцев в специальных влагалищах. Между сухожилиями и связкой проходит срединный нерв.

Срединный нерв является смешанным, то есть несет в себе двигательные и чувствительные волокна. Его сенсорная часть иннервирует ладонную поверхность первых трех — пяти пальцев (начиная с большого), тыльную поверхность ногтевых фаланг первых трех пальцев и межпальцевые промежутки. Двигательные волокна обеспечивают нормальную деятельность мышц, образующих тенар (возвышенность под большим пальцем).

Клиника и диагностика карпального синдромаПри развитии карпального туннельного синдрома возникает невропатия срединного нерва. Заболевание имеет хроническое течение с выраженной стадийностью. Начинается болезнь с утреннего онемения рук, потом появляются приступы ночных болей и парестезий, впоследствии боль и парестезии беспокоят больного днем и ночью.

Затем появляется снижение чувствительности и, наконец, двигательные расстройства (

снижение силы противопоставления большого пальца ) и атрофия мышц тенора.

Для болей при невропатии срединного нерва характерна иррадиация вверх – в предплечье, в плечо и даже в шею, что требует дифференциальной диагностики с вертеброгенными поражениями (заболеваниями периферической нервной системы, вызванными патологическими изменениями в позвоночнике).

Следует обратить внимание, что даже при развернутой клинической картине синдрома карпального канала ночные боли и парестезии всегда более выражены, чем дневные. Утром наблюдается скованность в пораженном суставе. Очень характерны ночные пробуждения от интенсивной боли и онемения в кисти, при этом мизинец не немеет (важный диагностический признак). Боль частично снимается растиранием и встряской кисти (улучшается кровообращение).

Кроме того, в целях диагностики карпального туннельного синдрома проводят провоцирующие тесты, вызывающие боль и парестезии в области иннервации срединного нерва. Кроме характерного для всех туннельных синдромов теста Тинеля, при карпальном синдроме позитивна еще целая группа тестов.

Тест поднятия руки — поднимание вытянутых рук над головой и удерживание их в таком положении не менее одной минуты. Боль и парестезии провоцируются снижением кровоснабжения больного нерва.

Запястный сгибательный тест – форсирование сгибание кисти и удерживание в согнутом положении не менее одной минуты. Боль и парестезии, как правило, более выражены при тыльном разгибании кисти и пальцев.

Турникетный тест – сдавливание руки (плеча) манжеткой для измерения давления до исчезновения пульса на лучевой артерии и удерживание манжетки в течение одной минуты.

На стадии двигательных нарушений обнаруживается бутылочный тест – невозможно поднять бутылку за горлышко большим и указательным пальцами. Возникают трудности при застегивании пуговиц, завязывании галстука и т.п.

На поздней стадии сильно изменяется внешний вид кисти, она становится более бледной. Из-за атрофии мышц возвышения большого пальца рука напоминает лапку обезьяны.

Как и при других туннельных синдромах, диагноз синдрома карпального канала уточняется пробой с параневральной инъекцией новокаингидрокортизона.

Лечение карпального синдромаЛечение карпального синдрома вначале консервативное. Хирургическое вмешательство сразу после постановки диагноза заболевания показано лишь в случае грубых костных изменений (костная мозоль при переломах и т.п.).

Поскольку карпальный синдром нередко вызывают различные общие (нарушение гормонального фона, сахарный диабет) или местные (артрит, воспаление сухожилий) заболевания, то, прежде всего, необходимо дополнительное обследование. Известны случаи, когда лечение основного заболевания помогало быстро устранить симптомы карпального туннельного синдрома.

Необходимо устранить все негативные факторы, способствующие развитию заболевания. Желательно при необходимости отказаться от курения и кофеина, избавиться от лишнего веса.

Следует щадить пораженный сустав, избегать монотонных движений, вибрации, неудобных положений кисти.

На начальных стадиях заболевания очень помогает ношение специального бандажа, удерживающего сустав в физиологически благоприятном для пораженного нерва состоянии.

Медикаментозное лечение синдрома карпального канала включает назначение противовоспалительных препаратов внутрь. В более тяжелых случаях назначают инъекции стероидных противовоспалительных средств в просвет канала. Как правило, бывает достаточно 2 — 3 инъекций.

В случае безуспешности консервативного лечения применяют радикальные методы (хирургическое иссечение связки карпального канала). Таким образом снижается давление внутри канала и создаются условия для восстановления срединного нерва.

Разработано несколько методик операций. Так, операция может быть произведена и под общим

наркозом

, и под проводниковой анестезией. Применяются эндоскопические методы, когда через небольшой разрез вводится специальная канюля, с помощью которой производят ревизию канала, затем через канюлю вводится скальпель и рассекается поперечная связка.

Оперативное вмешательство проводится, как правило, амбулаторно. Далее необходим процесс реабилитации, в ходе которого происходит восстановление функции поврежденного нерва. Он занимает около трех месяцев.

Лечение синдрома карпального канала необходимо проводить своевременно, поскольку при длительном течении возможны необратимые изменения в срединном нерве с полной потерей сенсорных и двигательных функций.

Невропатия локтевого нерваЛоктевой синдром запястья (синдром ложа Гюйона)Локтевой синдром запястья возникает при зажатии локтевого нерва в так называемом канале Гюйона. Стенки канала образованы гороховидной костью и крючком крючковидной кости. Дно и крышу составляют два листка поперечной запястной связки. Канал Гюйона имеет форму трехгранной призмы и расположен ближе к локтевой стороне запястного канала.

В канале расположены локтевой нерв с сопровождающими его сосудами, а также жировые комочки, обеспечивающие скольжение нервно-сосудистого пучка при движениях кисти. Канал Гюйона расположен на уровне первого ряда костей запястья.

После выхода из канала локтевой нерв разветвляется на поверхностную и глубокую веточки. Поверхностная чувствительная веточка иннервирует кожу возвышения мизинца, его ладонную поверхность и смежную поверхность безымянного пальца. Глубокая двигательная – иннервирует мышцы возвышения мизинца, III и IV червеобразные, все межкостные мышцы кисти, а также мышцу, приводящую большой палец и короткий сгибатель большого пальца.

В подавляющем большинстве случаев локтевой синдром запястья развивается в результате хронической спортивной, профессиональной или бытовой травматизации: паралич велосипедистов (мотоциклистов), постоянная работа с отвертками, щипцами или плоскогубцами, хождение с тростью или костылями.

Начальные симптомы: жгучие боли и парестезии в мизинце и локтевой половине безымянного пальца, затруднение приведения и разведения пальцев, трудности при щипковых движениях. В дальнейшем развивается атрофия иннервируемым нервом мышц возвышения мизинца и большого пальца, мелких мышц кисти. Кисть приобретает вид когтистой лапы: поскольку функции лучевого и срединного нервов сохраняются, то основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми, а средние согнуты, пятый палец обычно отведен.

Диагностическое значение имеет поколачивание в зоне канала Гюйона, вызывающее парестезии и боль в зоне иннервации.

Кубитальный синдромКубитальный синдром возникает в случае зажатия локтевого нерва в кубитальном канале. Данный канал находиться на внутренней стороне руки. Сперва локтевой нерв проходит надмыщелково-локтевой желоб, который ограничивается спереди и снаружи задней и внутренней поверхностью локтевого отростка, а сзади и изнутри надмыщелково-локтевой лентой, подкрепляющей апоневроз предплечья. Здесь нерв окружен клетчаткой и заключен в серозную сумку, что препятствует его травматизации. Далее туннель продолжается в щель локтевого сгибателя кисти, образованную верхним местом прикрепления этой мышцы.

Локтевой нерв можно легко прощупать на внутренней поверхности локтя разогнутой руки.

Из-за поверхностного расположения нерва и большой подвижности локтевого сустава именно в этом месте часто возникают компрессионно-ишемические невропатии. Так что кубитальный синдром занимает второе место по распространенности после карпального синдрома.

Наиболее частая причина развития синдрома кубитального канала – травматизация локтевого нерва. Она может наступить от длительного статического сдавления (вливание внутривенных растворов у тяжелых больных, когда нерв зажимается между локтем и твердой поверхностью, на которой лежит рука; привычка долго разговаривать по телефону, оперев руку о стол; привычка выставлять руку за окно у водителей и т.д.). Способствуют развитию патологии сахарный диабет, алкоголизм, врожденная узость канала. Отдельно следует выделить развитие синдрома кубитального канала после различного рода поражений локтевого сустава (травмы, воспалительные заболевания, дегенеративные изменения).

Клиника во многом сходна с запястным локтевым синдромом, однако при кубитальном синдроме боль, онемение и парестезии в безымянном пальце и мизинце зачастую провоцируются длительным положением руки с согнутым локтем (разговор по телефону). Кроме того, симптоматика, характерная для запястного локтевого синдрома, дополнятся онемением, болью и парестезиями на локтевой части тыльной стороны кисти.

Окончательно уровень поражения локтевого нерва можно установить при помощи резкого сгибания локтя или поколачивания в районе кубитального канала. В случае кубитального синдрома эти действия вызовут боль и парестезии в области иннервации.

Лечение невропатии локтевого нерваНа начальных стадиях заболевания лечение невропатии локтевого нерва консервативное. Исключение составляют те случаи, когда причиной туннельного синдрома стала грубая деформация канала.

Прежде всего, стараются уменьшить травматизацию нерва в канале. В случае локтевого запястного синдрома больным советуют избегать резких хватательных движений, опоры на ладонь, любых действий, связанных с тыльным разгибанием кисти. Хорошо помогает бандаж, закрепляющий кисть в слегка согнутом состоянии.

При синдроме кубитального канала следует по возможности фиксировать руки в разогнутом состоянии. Можно надеть специальную шину на ночь или даже днем.

Для консервативного лечения невропатии локтевого нерва назначают противовоспалительные препараты, лечебную

гимнастикуфизиотерапию

. В случае отсутствия результатов консервативного лечения показано хирургическое вмешательство.

Операция при синдроме канала Гюйона производится амбулаторно под общим или местным обезболиванием и заключается в рассечении связки над каналом. Таким образом давление в канале падает, и освобожденный нерв восстанавливает свои функции.

Существует несколько методик проведения операции при кубитальном синдроме, все они заключаются в пластике канала либо путем создания нового канала и перемещении туда локтевого нерва, либо путем расширения существующего канала за счет удаления части надмыщелка. Возможно проведение операции амбулаторно.

Невропатия лучевого нерваКомпрессионно-ишемические невропатии лучевого нерва на плечеК высоким поражениям лучевого нерва следует отнести компрессионно-ишемическую невропатию, известную под названием «костыльный паралич». Она, как правило, обусловлена хронической травматизацией лучевого нерва в подмышечной ямке из-за надавливания костылями.

Однако наиболее типичны поражения лучевого нерва в средней трети плеча. Обычное место сдавления – спиралевидный канал, костная часть которого представляет собой специальный желобок на плечевой кости, к которому прикрепляются две головки трехглавой мышцы плеча. Нерв может травмироваться при повторных форсированных движениях в плечевом и локтевом суставах, связанных с сильным сокращением трицепса плеча.

Наиболее часто лучевой нерв поражается в результате длительного сдавливания на задней наружной поверхности плеча, где он расположен поверхностно. Такая травма происходит, как правило, во время глубокого продолжительного сна, когда нерв зажимается между плечевой костью и жесткой поверхностью – «синдром парковой скамейки» или «ночной субботний паралич». Названия говорят о том, что такие повреждения нередко происходят, когда пациент в состоянии сильного алкогольного опьянения засыпает сидя на скамейке, перекинув руку через ее спинку.

Для компрессионно-ишемических невропатий лучевого нерва, вызванных повреждением в спиральном канале, характерны нарушения разгибания кисти (висячая кисть), основных фаланг пальцев, отведения большого пальца. Чувствительность выпадает на задней поверхности предплечья и части кисти. При более высоком «костыльном параличе» также нарушается разгибание предплечья и снижается чувствительность на задней поверхности плеча.

Диагноз устанавливается по характерному анамнезу (истории заболевания) и достаточно ярким симптомам. Характерный для других туннельных синдромов тест Тинеля в данном случае малоинформативен.

Лечение консервативное: противовоспалительные средства, витамины, медицинские препараты, улучшающие микроциркуляцию; лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры. Если нет сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, алкогольная полиневропатия), прогноз благоприятен.

Невропатии лучевого нерва, возникающие в результате сдавления в области локтевого сустава. Лучевой синдромНад локтевым суставом лучевой нерв отдает несколько двигательных волокон к мышцам руки и делится на две ветки – поверхностную лучевую и заднюю межкостную. В зависимости от того, какая ветвь поражена, различают два вида компрессионно-ишемических невропатий – лучевой туннельный синдром и заднюю межкостную невропатию.

Лучевой туннельный синдром достаточно распространенная патология. Наиболее часто он возникает в результате повторных форсированных движений («локоть теннисиста»).

Для данного туннельного синдрома не характерны двигательные нарушения, невропатия проявляется болью в пораженном суставе. Характерны ночные боли. Диагностическое значение имеет появление или усиление боли при разгибании среднего пальца руки с преодолением сопротивления. Проба проводится при разогнутой в локтевом и запястном суставах руке.

Лечение лучевого синдрома начинают консервативно (ограничение нагрузок, ношение шины, противовоспалительные средства, массаж и т.п.), если улучшения не происходит, показана оперативная декомпрессия лучевого нерва.

Задняя межкостная невропатия, характеризуется парезом разгибателей пальцев (свисание пальцев). В отличие от туннельного синдрома спирального канала, нет полного свисания кисти. В начале заболевания иногда встречается слабо выраженный болевой синдром, нарушений чувствительности не бывает.

Консервативное лечение при задней межкостной невропатии лучевого нерва проводят не более 3 — 4 недель. Если улучшения не наблюдается, показано оперативное вмешательство.

Болезнь Рота (болезнь Рота-Бернгардта)Болезнь Рота – наиболее распространенный туннельный синдром ногБолезнь Рота-Бернгардта – компрессионно-ишемическая невропатия наружного кожного нерва бедра. Этот нерв несет в себе исключительно чувствительные волокна, поэтому двигательных расстройств не наблюдается.

Наружный кожный нерв бедра выходит из таза через канал, расположенный в латеральной части паховой связки, соединяющей гребень подвздошной кости с лонным гребнем.

Выйдя из канала, нерв располагается под широкой фасцией бедра, иннервируя небольшой участок

кожи

(

размером с ладонь ) в верхней трети наружной поверхности бедра.

Болезнь Рота-Бернгардта развивается чаще всего вследствие сдавливания наружного кожного нерва бедра на уровне верхней передней ости подвздошной кости, поскольку именно здесь нерв хуже всего снабжается кровью. Это может происходить при сдавлении нерва поясом, острым ребром стола или, даже, предметами, находящимися в карманах.

Избыточное отложение жира на передней стенке живота и в области бедер способствуют натяжению нерва. Поэтому иногда значительное похудание может привести к полному исчезновению признаков заболевания.

Способствуют развитию патологии состояния, повышающие давление в брюшной полости (беременность, асцит, опухоли и т.д.).

Клиника и диагностика болезни РотаОсновной синдром болезни Рота – боль и парестезии в верхней наружной части бедра. В дальнейшем развивается снижение чувствительности на иннервируемом участке.

Боли усиливаются в вертикальном положении и при ходьбе вследствие натяжения фасции бедра.

Диагноз помогает поставить пальпация и перкуссия наружного кожного нерва бедра чуть кнутри от верхней передней ости, вызывающая боль и парестезии в иннервируемом участке.

Характерный симптом: усиление боли при разгибании бедра (растяжение фасции бедра) и снижение интенсивности болевого синдрома при сгибании (уменьшение натяжения фасции).

Лечение болезни РотаЛечение болезни Рота начинают с устранения факторов, усугубляющих патологию. Пациенты должны носить просторную одежду, при наличии избыточного веса назначают специальную диету.

Комплексное лечение невропатии наружного нерва бедра включает внутримышечное введение витаминов В1 и В12 (20 — 25 инъекций на курс), анальгетики, массаж и лечебную физкультуру, физиопроцедуры (грязевые, сероводородные, радоновые ванны), рефлексотерапию.

Болезнь Рота-Бернгардта, как правило, не доставляет больших страданий пациентам, однако встречаются случаи интенсивного болевого синдрома, требующего оперативного вмешательства. При пересечении нерва возникают невромы, приводящие к длительным нестерпимым болям.

Невропатия бедренного нерваКлиника и диагностика невропатии бедренного нерваТипичным местом сдавления при компрессионно-ишемической невропатии бедренного нерва является место выхода нерва из забрюшинного пространства на бедро позади паховой связки около капсулы тазобедренного сустава.

Бедренный нерв несет волокна, обеспечивающие чувствительность передней и внутренней поверхности бедра, голени и стопы, и двигательные волокна, иннервирующие подвздошно-поясничную и четырехглавую мышцы бедра.

Наиболее частая причина возникновения невропатии бедренного нерва – травмы, осложнившиеся образованием забрюшинной гематомы. Поскольку нерв проходит вблизи тазобедренного сустава, вторая по частоте причина – различные патологии данного сочленения (вывих головки бедра и т.п.).

Нередко встречаются ятрогенные (медицинского происхождения) невропатии бедренного нерва – осложнения пункции бедренной артерии, операций по пластике тазобедренного сустава, трансплантации почки.

Наиболее распространенные жалобы при невропатии бедренного нерва – боль и парестезии передневнутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы. Позже появляется снижение чувствительности и слабость иннервируемых мышц, снижение коленного рефлекса и, наконец, атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Слабость подвздошно-поясничной мышцы обуславливает нарушение сгибания бедра, а слабость четырехглавой – нарушение сгибания колена.

Лечение невропатии бедренного нерваНевропатия бедренного нерва может свидетельствовать о патологическом процессе в забрюшинном пространстве (опухоль, абсцесс, гематома), поэтому необходимо дополнительное обследование.

Лечение невропатии бедренного нерва консервативное симптоматическое. Для снятия болевого синдрома назначают противовоспалительные средства. Показана специальная лечебная гимнастика. Если нет тяжелых сопутствующих заболеваний, можно ожидать значительное улучшение через 6 — 18 месяцев после начала заболевания.

При тяжелых двигательных расстройствах, вызвавших нестабильность в коленном суставе, могут быть осложнения в виде переломов бедра.

Невропатия седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы)Клиника и диагностика синдрома грушевидной мышцыКомпрессионно-ишемическая невропатия седалищного нерва возникает вследствие спастического сокращения грушевидной мышцы, прижимающей ствол нерва к крестово-остистой связке. Частые спазмы мышцы наиболее характерны для остеохондроза позвоночника.

Главные симптомы невропатии седалищного нерва – жгучая боль и парестезии в голени и стопе преимущественно в зоне иннервации общего малоберцового нерва (передняя и наружная поверхность голени и тыл стопы). Довольно рано начинает определяться снижение ахиллова рефлекса. Реже встречается снижение чувствительности и слабость в мышцах голени и стопы.

Пальпаторно можно выявить болезненность в области подгрушевидного отверстия. Диагностическое значение также имеет возникновение боли в ягодичной области при приведении и внутренней ротации конечности в тазобедренном суставе.

Лечение синдрома грушевидной мышцыТактика лечения во многом определяется тяжестью заболевания, вызвавшего синдром. В некоторых случаях необходимо оперативное лечение осложнений остеохондроза поясничного отдела позвоночника (устранение межпозвоночной грыжи).

Консервативное лечение синдрома грушевидной мышцы включает медикаментозное снятие болевого синдрома, улучшение микроциркуляции. Большое значение имеют лечебная гимнастика, массаж и физиопроцедуры.

Невропатия малоберцового нерваКлиника и диагностика невропатии малоберцового нерваНаиболее типичное место сдавления малоберцового нерва при компрессионно-ишемических невропатиях – между малоберцовой костью и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы недалеко от головки малоберцовой кости.

Причины сдавления весьма разнообразны. Часто нерв травмируется при резком подошвенном сгибании стопы с одновременной ее супинацией (вращательное движение кнаружи). При острых растяжениях голеностопного сустава происходит острая травматизация малоберцового нерва, а при повторных привычных – хроническая.

Нередко компрессионно-ишемическая невропатия малоберцового нерва возникает при выполнении профессиональной работы связанной с сидением на корточках (

одно из названий патологии «профессиональный паралич копальщиков луковиц тюльпанов» ), определенное значение имеет также привычка сидеть, закинув ногу на ногу.

Иногда невропатия малоберцового нерва возникает от давления гипсовой повязки.

Наиболее яркое проявление заболевания – паралич разгибателей стопы и пальцев (

отвисание стопы ). Характерно снижение чувствительности наружной поверхности нижней половины голени, тыльной поверхности стопы и первых четырех пальцев. При достаточно длительном течении развивается атрофия передних и наружных мышц голени.

Часто пациенты жалуются на боль в области головки малоберцовой кости, пальпация и перкуссия проекции головки малоберцовой кости болезненны и вызывают парестезии в области иннервации малоберцового нерва.

Диагностическое значение имеет проба с насильственным подошвенным сгибанием и супинацией стопы, вызывающая или усиливающая боль в области головки малоберцовой кости.

Лечение невропатии малоберцового нерваКонсервативное лечение возможно на начальных стадиях заболевания и включает нестероидные противовоспалительные средства, лекарственные препараты, улучшающие микроциркуляцию; витамины (В1, В6, В12, РР), электростимуляцию пораженных мышц, массаж, лечебную гимнастику, физиопроцедуры.

Оперативное лечение показано при грубых изменениях канала (проводят перемещение сухожилий), а также на поздних стадиях заболевания и в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения в течение 6 — 12 месяцев (в таком случае производят декомпрессию малоберцового нерва и пластику канала).

Тарзальный синдромТарзальный (предплюсневой) канал расположен позади и книзу от медиальной лодыжки. Его передняя стенка образована медиальной лодыжкой, наружная – пяточной костью, внутренняя – фиброзной пластинкой удерживателя сухожилий-сгибателей, которая натянута между медиальной лодыжкой и пяточной костью.

Внутри канала расположен большеберцовый нерв с сопутствующими сосудами. Компрессия нерва в канале часто возникает в результате травмы голеностопного сустава, сопровождающейся отеком и гематомой. Часто причина тарзального синдрома остается неизвестной.

Главный признак синдрома тарзального канала – ночные боли в подошвенной части стопы. Впоследствии боль начинает беспокоить пациента и днем во время ходьбы (перемежающаяся хромота). Иногда боль иррадиирует вверх вдоль седалищного нерва от стопы до ягодичной мышцы включительно.

Двигательные нарушения заключаются в слабости пальцев стопы.

Пальпация и перкуссия предплюсневого канала вызывает боль и парестезии в подошвенной части стопы (

симптом Тинеля ).

Диагностическое значение при синдроме тарзального канала имеет разгибание стопы сопряженное с пронацией (вращением внутрь) усиливающее боль и парестезии вследствие натяжения связки сгибателей пальцев и уплощения канала. При обратном движении (сгибание стопы и вращение ее кнаружи) боль ослабевает.

Тарзальный синдром во многом напоминает синдром карпального канала, однако оперативные методы не так эффективны. Поэтому предпочтительно консервативное лечение (щадящий режим, нестероидные противовоспалительные препараты, массаж, лечебная гимнастика, физиопроцедуры). Большое значение имеет правильно подобранная ортопедическая обувь.

ВНИМАНИЕ! Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

В случае если болевой синдром локализуется лишь в конечности, в большинстве случаев с одной стороны, нужно исключать туннельные синдромы либо компрессионно-ишемические невропатии. Туннельные синдромы формируются при остром либо хроническом сдавлении нерва в зоне его естественного залегания, в большинстве случаев, в мышечно-фиброзном либо мышечно-костном ложе либо туннеле. На участке сдавления нерва отмечается локальная демиелинизация, вероятны варианты Валеровского перерождения. Большую роль в этих процессах играется и ишемия нервного ствола. При хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утолщение, за счет разрастания соединительной ткани. Основную роль в развитии компрессионно-ишемических невропатий играется долгая микротравматизация нерва, связанная, в большинстве случаев, с работой. Не все туннельные синдромы сопровождаются болью. Но это характерно практически всем из них. Описанию клиники туннельных синдромов посвящены отдельные управления (Джиллиат, Харрисон, 1987; Хабиров Ф.А. 1989, 1991; Аверочкин А.И. и др. 1995; Попелянский Я.Ю. 1989; Adams R. D. et al. 1997). Мы только коротко остановимся на тех туннельных синдромах, при которых выражены болевые ощущения.

Туннельные синдромы на руках, сопровождающиеся болью

1. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в области запястья (синдром запястного (карпального) канала). Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральны-ми тканями, расположенными в запястного канала (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым возвышениями запястья).

Это самый довольно часто видящийся туннельный синдром. У дам начинается втрое чаще, чем у мужчин, в большинстве случаев, на доминантной руке. К происхождению этого синдрома приводят бессчётные факторы. Тяжелый физический труд с перегрузкой кисти и предплечья, как это характерно швеям, дояркам, уборщицам, полировщицам, прачкам, музыкантам. Анатомическая предиспозиция в виде врожденной узости запястного канала. Сопутствующие заболевания, при которых появляется склонность к отекам, нарушается тро-фика либо деформируется запястный канал (акромегалия, микседема, амилоидоз, ревматоидный артрит, тен-довагинит, венозный застой, остеоартрит). Играются большую роль предшествующие травмы запястья с формированием излишней костной мозоли по окончании перелома костей запястья. Синдром может формироваться в следствии лимфостаза и отека по окончании тотального удаления молочной железы, в связи со злокачественным образованием. Часто синдром запястного канала дебютирует на протяжении беременности либо в период климакса и менопаузы.

Больных тревожат ночные мучительные парестезии и распирающие боли в области кисти, в большинстве случаев парестезии локализуются в 1-м, 2-м, 3-м пальцах, время от времени и в 4-м, ни при каких обстоятельствах не распространяются на мизинец. Боли смогут иррадиировать в предплечье, реже плечо. Из-за аналогичных ощущений у больных нарушается сон, они вынуждены подниматься с постели, встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее. При опускании руки боль утихает, при подъеме руки улучшается (элеваторная проба). Клеть отечна, при перкуссии либо пальпации поперечной связки воспроизводятся ночные парестезии и боли (синдром Тиннеля). Сгибание кисти с пальцами, сжатыми в кулак в течение 2 мин, резко усиливает симптоматику (проба Фалена), то же самое происходит и при разгибании кисти со сжатыми в кулак пальцами в течение 2 мин (обратная проба Фалена). Боли смогут появляться и в дневное время при сгибании и разгибании руки в лучезапястном суставе, к примеру при отжимании белья, шитье, вязании.

При неврологическом осмотре выявляются нарушения чувствительности на кисти в зоне иннервации срединного нерва, гипотрофия громадного возвышения ладони, слабость при отведении и противополагании громадного пальца. Для синдрома свойственны спонтанные ре-миссии.

2. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в проксимальной части предплечья (синдром круглого пронатора, пронаторный синдром). Компрессия происходит в области верхней части предплечья между головками круглого пронатора, благодаря фиброзного трансформации данной мускулы. Характерен для людей, занимающихся ручным трудом с нередкой сменой супинации на пронацию и долгой флексией пальцев: доярки, водители, прессовщики, резчики по металлу. Происхождение синдрома провоцируется переноской тяжестей, при которой давление груза приходится на область предплечья (ящик, книги и т.д.).

Свойственны боли в предплечьи. Боли усиливаются при резкой пронации предплечья со сжатыми в кулак пальцами кисти, при письме, при подъеме руки вверх. Кроме этого свойственны парестезии в области ладони и пальцев в зоне иннервации срединного нерва. Симптом Тиннеля вызывается в области круглого пронатора. Может появляться атрофия громадного возвышения кисти, слабость маленькой мускулы, отводящей большой палец, проти-вополагающей большой палец, долгого сгибателя громадного пальца кисти, глубокого сгибателя пальцев. Чувствительные расстройства наблюдаются там же, где и парестезии.

3. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в нижней трети плеча (синдром супракондилярного отростка плеча). Срединный нерв ущемляется в надлоктевой части плечевой кости с медиальной стороны в надмыщелковом кольце, ограниченном внутренним надмыщелком плечевой кости, супракондилярным апофизом. Может формироваться при переломах диафиза плечевой кости. Может появляться от давления головы дремлющего партнера на область согнутой в локте руки (амурный паралич). Клиническая картина аналогична такой при синдроме круглого пронатора.

4. Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в кубиталъном канале (кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный травматический паралич) самое популярное место ущемления локтевого нерва. Ущемление происходит в области локтевого сустава, в кубитальном канале под утолщенной треугольной связкой, натянутой между локтевым отростком (olecranon) и внутренним надмыщелком плеча. Поражается при нередком сгибании и разгибании локтевого сустава (велосипедисты, машинистки, телефонистки). Чаще отмечается у худых, истощенных дам. Играется ключевую роль предшествующая травма локтя, перелом медиального надмыщелка плеча. Наряду с этим отмечается отсроченное повреждение нерва через долгий период времени по окончании перелома, в следствии деформации дистального отдела плечевой кости.

Проявляется больными парестезиями в мизинце, безымянном пальце и по медиальной поверхности кисти, тут же и в области локтя тревожат боли, провоцирующиеся сгибанием и разгибанием в локтевом суставе, усиливающиеся при холодной погоде. Отмечается слабость и атрофия межкостных и червеобразных мышц, мышц гипотенара, мускулы, приводящей большой палец. Один из значительных и ранних признаков атрофия первой дорзальной межкостной мускулы в промежутке между первым и вторым пальцами на тыле ки-сти. Смогут поражаться локтевой сгибатель запястья и глубочайший сгибатель четвертого и пятого пальцев кисти.

5. Ульнарный туннельный синдром запястья (синдром ложа Гийона). Локтевой нерв ущемляется в дистальной части в ложе Гийона, сформированном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной карпальной связкой. Содействуют формированию синдрома ношение трости, палок, завинчивание винтов, гаек, работа с портняжными ножницами, плоскогубцами, езда на велосипеде, т. е. те виды деятельности, при которых постоянная травматизация происходит в области основания гипотенара. Наблюдаются чувствительные расстройства на кисти в области иннервации локтевого нерва. Может иметь место атрофия мышц кисти. Может наблюдаться в один момент со сдавлением срединного нерва в области запястья.

Туннельные синдромы с ущемлением лучевого нерва, в большинстве случаев, не сопровождаются болевыми ощущениями, за исключением редких случаев ущемления лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава.

Туннельные синдромы на ногах, сопровождающиеся болью

1. Ущемление запирательного нерва в запирателъном канале. Ущемление происходит в области таза при прохождении нерва через запирательную мембрану в запирательном верхне-латеральном канале. Обстоятельствами формирования смогут быть: грыжи запирательного отверстия, воспалительные процессы в области лонного сочленения, переломы костей таза. Синдром может появляться по окончании операций на мочеполовых органах, в период родов. Тревожат боли в паховой области и на внутренней поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе, при натуживании. Боль исчезает в покое. При грыже запирательного отверстия боли непереносим , не исчезают в покое, уси-ливаются при натуживании, кашле, чихании. В этих обстоятельствах требуется срочная операция. Гипестезии находятся по внутренней поверхности бедра. Определяется слабость и гипотрофия мышц, приводящих бедро. Больному сложно скрестить ноги.

2. Ущемление наружного либо латерального кожного нерва бедра под паховой связкой (заболевание Бернгардта-Рота либо парестетическая мералгия). Компрессия нерва появляется в области верхней передней ости подвздошной кости, где нерв проходит через латеральный конец пупартовой либо паховой связки. Заболевание Рота чаще отмечается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Ущемление кожного нерва бедра появляется при достаточно бессчётных обстановках: перекосе таза либо туловища, укорочении нижней конечности, при ожирении III-IV степени, при асците, при ношении корсета, грыжевого бандажа, бандажа беременных. Проявляется жгучей, подчас невыносимой болью по передне-латеральной поверхности бедра, с онемением и явлениями дерматита. Боль улучшается при давлении на область компрессии, при долгом стоянии, ходьбе, вытягивании. Боли ослабевают в положении лежа с согнутыми ногами. Не отмечается ни атрофии, ни слабости мышц. Для болезни характерно спонтанное выздоровление. Большое улучшение либо полное исчезновение болезненных проявлений отмечается при похудании.

3. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мускулы). Компрессия происходит значительно чаще в области таза между крестцово-остистой связкой и напряженной грушевидной мышцей. Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной артерией. Появляется при люмбои-шиалгических синдромах (см. синдром грушевидной мускулы). Может появляться у длительно лежащих на спине истощенных больных, при неудачных внутримы-шечных инъекциях в медиальную часть ягодицы.

Для невропатии седалищного нерва свойственны жгучие боли и парестезии в голени и стопе. Боль может локализоваться и в области грушевидной мускулы и по ходу седалищного нерва. Усиление болей происходит при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мускулы, при наружной ротации бедра боли ослабевают. Боль улучшается и при приведении бедра, поскольку наряду с этим напрягается грушевидная мышца. При неврологическом осмотре смогут определяться слабость всех мышц ниже колена, болта-ющаяся ступня, понижаются ахиллов и подошвенный рефлекс, гипестезия локализуется на латеральной поверхности голени, на тыльной и подошвенной частях стопы, свойственны вегетативно-трофические проявления в голени и стопе, может иметь место перемежаю-щаяся хромота, подобная такой при облитерирующем эндартериите. Не нужно путать с нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромотой, характерной для поясничного стеноза. Неирогенная перемежающаяся хромота это появляющиеся в ногах при ходьбе вы-раженные боли, дизестезии и парестезии, с присоединяющейся вероятной слабостью, в ногах. Симптомы в большинстве случаев стихают при остановке с наклоном вперед. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты каудогенная не исчезает от несложного прекращения ходьбы, а купируется по окончании того, как больной сядет либо ляжет. Это относится всех признаков и болевого в частности. Боли смогут локализоваться в пояснице, ягодицах, бедрах, вплоть до стопы. Часто больным сложно стоять выпрямившись и они принимают обычную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. При поясничном стенозе неирогенная перемежающаяся хромота в виде болей отмечается в 93% случаев (ШтульманД.Р. и др. 1995). Неирогенная перемежающаяся хромота может сочетаться с сосудистой. Для сосудистой перемежающейся хромоты свойственны: отсутствие связи с позой, происхождение болей при велосипедной нагрузке, локализация болей в основном в икрах, понижение периферической пульсации, отсутствие не-врологической симптоматики, трофические расстройства, недостаточность артериального кровотока согласно данным ультразвуковой допплерографии.

Серьёзное диагностическое значение для постановки диагноза нейрогенной перемежающейся хромоты имеют: большое ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при обычном объеме сгибания; уменьшение болей лишь в том случае, в то время, когда прекращение ходьбы сочетается с резким наклоном вперед; ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 метров (Смирнов А.Ю. Штульман Д.Р. 1998; Porter R. W. 1993). Большую помощь в диагностике дают кроме клинических данных рентгено-графические изучения, КТ и МРТ.

4. Ущемление болыиеберцового нерва в области тарзального канала (синдром тарзального канала). Ущемление происходит в области тарзального канала, который расположен сзади и дистальнее медиальной лодыжки. Сдавление нерва может происходить при травмах в области голеностопного сустава, при посттравматических отеках, при венозном застое, при тендовагинитах. Провоцирующую роль играется форсированная ходьба. Свойственны большие боли на подошве и в пальцах стопы. Боли значительно чаще тревожат больного ночами на протяжении сна, при свешивании ног с кровати боли ослабевают. Боли смогут появляться и в дневное время, в большинстве случаев на протяжении ходьбы. Часто боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть до ягодицы. Симптом Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной лодыжке либо на середине расстояния между пяточной костью и медиальной лодыжкой. Двигательные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. Гипестезия может определяться на подошве. По клиническим симптомам синдром тарзального канала очень похож на синдром запястного канала.

5. Ущемление подошвенных пальцевых нервов метатарзалгия Мортона. Ущемление происходит между головками плюсневых костей под поперечной плюсневой связкой. Чаще страдает четвертый подошвенный пальцевой нерв. В ущемлении громадную роль играются деформация стопы, плоскостопие, ношение узкой обуви на высоком каблуке. Чаще страдают дамы. Основная жалоба: острая, жгучая, приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы. Боли, тревожащие больных, описываются весьма образно: как словно бы бы я наступила на стекло, на иголку, на гвоздь. , похоже на удар электрическим током, подошву пронзили ножом и т.д. Боли сначала появляются на протяжении ходьбы либо бега, заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь. В будущем смогут появляться спонтанно на протяжении сна. Вероятно привести к симптому Тиннеля поколачивая по головкам 3-4 плюсневых костей. Глубокая пальпация в соответствующем межпальцевом промежутке резко болезненна, боль иррадиирует в пальцы стопы. При неврологическом осмотре может редко выявляться гипестезия либо гиперестезия кожи четвертого, третьего пальцев.

Так, клиническая картина перечисленных туннельных синдромов проявляется выраженной болью в зоне иннервации ущемленного нерва с выговором в месте сдавления. При поколачивании молоточком по месту сдавления улучшается боль и появляются парестезии в зоне иннервации нерва (симптом Тиннеля). Свойственны симптомы выпадения, в большинстве случаев с сочетанием сенсорных и моторных недостатков. В дифференциальной диагностике решающее значение имеет электромиографическое изучение с определением скорости проведения по нервному волокну, что разрешает не только идентифицировать пораженный нерв, но и выяснить место его сдавления.

Лечение компрессионно-ишемических невропатий (туннельных синдромов)

Основной задачей лечения есть создание спокойствия и ликвидация условий микротравматизации нерва в туннеле. Употребляется наложение лангет (синдром запястного канала), подбор ортопедической обуви либо ношение супинаторов (синдром тарзального канала, синдром Мортона), исключение движений и поз, усиливающих микротравматизацию нерва. При болезни Рота больным советуют понижение массы тела.

Продемонстрированы курсы аналгетических, дегидратационных и сосудистых средств. Действенны блокады с новокаином, гидрокортизоном, лидазои в соответствующий канал либо в окружающие нерв ткани. Используются аппликации с димексидом в сочетании с гидрокортизоном, лидазои. Достаточно действенны фонофорез и электрофорез, подводный массаж.

Основным способом терапии туннельных невропатий есть нейрохирургическое лечение. Показанием к нейрохирургическому лечению есть неэффективность предшествующей консервативной терапии, выраженная степень либо стремительное нарастание признаков выпадения с атрофиями соответствующих мышц.

Боли в кистевом суставе

Что такое “Туннельный синдром”? Так называют комплекс клинических проявлений, обусловленных сдавливанием нервных волокон в жёстких фиброзно-мышечных и костно-фиброзных каналах, отверстиях в связках, апоневротических щелях.

Термин «ловушечная невропатия», применяемый рядом источников к данной группе патологий, наглядно отражает механизм ирритации, компрессии и, как следствие, поражения нерва. Учитывая характер ведущих факторов патогенеза, эти болезненные процессы часто обозначают как туннельные компрессионно-ишемические невропатии (ТН). Социальное значение ТН велико по причине часто вызываемой ими стойкой нетрудоспособности и даже инвалидизации больных.

Виды заболевания

Из нескольких десятков описанных на сегодняшний день туннельных синдромов доминируют по количеству наблюдений перечисленные ниже виды.

• Кистевой туннельный синдром развивается при защемлении срединного нерва, заключённого в запястный канал. Невропатия в начальной стадии проявляет себя болезненной парестезией (покалыванием, чувством онемения) пальцев. На последующих этапах чувствительность кожи снижается, нарушается моторика мелких движений, боль может иррадиировать в плечо, основание шеи. Это самый распрострененный вид, который еще называют “синдром мышки на руке”
• Локтевой синдром возникает при компрессии нерва, выходящего из локтевого канала. Еще один  часто встречающихся туннельный синдром верхних конечностей.Пациент испытывает парестезии и боль в безымянном пальце, мизинце, щипательные движения затруднены. Прогноз при отсутствии адекватной терапии синдрома — атрофия межмышечных волокон и мелких костей кисти.
• Синдром компрессии лучевого нерва вызван сдавливанием нерва, проходящего над локтевым суставом. Для невропатии характерны ночные боли, нарушенная чувствительность тыльной стороны предплечья, паралич мышц, разгибающих пальцы и кисть.
• Синдром компрессии общего малоберцового нерва возникает в результате его ущемления в месте выхода на бедро из забрюшинного пространства. При невропатии пациент жалуется на слабость и снижение чувствительности мышц внутренних поверхностей голени и стопы, передней наружной поверхности бедра, парестезии и боль в этих участках.
• Синдром грушевидной мышцы (миафасциальный) возникает при её спастических сокращениях и компримации седалищного нерва к крестцово-остистой связке. Боль в основном локализуется в голени и стопе, реже — в грушевидной мышце.
• Болезнь Рота возникает вследствие компрессии наружного кожного нерва бедра в туннеле под паховой связкой. Характерные симптомы — жгучая боль, парестезия и явления дерматита на переднебоковой поверхности бедра. Боль усиливается в положении стоя и при длительной ходьбе, снижается — в положении лежа с подогнутыми ногами.
• Синдром тарзального канала развивается в результате компрессии большеберцового нерва, расположенного сзади и ниже медиальной лодыжки. Болезненные ощущения в подошве и пальцах стопы при ходьбе, иррадиация боли вдоль седалищного нерва вверх от стопы до ягодичной мышцы — основные симптомы синдрома, нередко имеющего двусторонний характер. Болезненные ощущения усиливаются при внутренней ротации бедра.

Причины возникновения

Hepв, пpoлeгaющий в своём анатомическом вместилище, зaщищён oт внeшниx вoздeйcтвий. Ho пpи этoм oн может пострадать при дeфopмaцияx окружающего его канала.

Причины, вызывающие патологические изменения в стенках туннелей, — ухудшение кровоснабжения тканей и возникающий в них дефицит питательных веществ в результате постоянных избыточных нагрузок на сухожилия и связки. Реже туннельный синдром развивается вследствие отёка самого нерва, вызванного общей интоксикацией организма. Применение ряда препаратов в составе длительной медикаментозной терапии тaкжe мoжeт пpивecти к paзвитию ТН.

Наличие «пункта-ловушки» (канала, туннеля или щели) — это потенциальный момент, который может стать импульсом развития невропатий, компрессии и ишемии нерва. Оба патогенных воздействия взаимодополняют друг друга, соотносятся между собой в ряде случаев и как причина, и как следствие:

• если первична компрессия, она ведёт к ишемии;
• при параличе Белла, например, ишемия является начальным стрессором, компрессия — вторична;
• в ряде случаев ТН можно говорить об одновременном действии факторов.

Ни одна из теорий, объясняющих причину возникновения туннельных синдромов, не является всеобъемлющей. Ряд источников указывает на мультифакториальную природу ТН: причина развития синдрома — генетическая предрасположенность, а толчком для его проявлений служат экзогенные и эндогенные факторы.

Факторы риска

Tуннeльный cиндpoм, кaк пpaвилo, paзвивaeтcя в учacткax, пoдвepгaющиxcя пocтoянным нaгpузкaм в видe oднooбpaзныx, пoвтopяющиxcя движeний.

Ho кpoмe мexaничecкoгo paздpaжeния нepвa к зaбoлeвaнию мoгут пpивecти дpугиe причины. Например, запястный синдром развивается вследствие компрессии срединного нерва, проходящего внутри карпального (запястного) канала, при постоянных сгибательно-разгибательных движениях или длительной неподвижности лучезапястного сустава в согнутом состоянии.

На сегодняшний день запястный синдром — профзаболевание, которому чаще других подвержены офисные работники, чьи служебные обязанности связаны с длительной работой за компьютером, а также представители профессий, выполняющие по роду деятельности монотонно повторяющиеся с одинаковой амплитудой движения кисти. Другие причины, ведущие к возникновению синдрома:

• тяжёлые физические нагрузки на кисть;
• врождённая узость запястного канала;
• сопутствующие заболевания, сопровождающиеся склонностью к отёкам, трофическим нарушениям, деформациям запястного канала;
• травмы и переломы запястья в анамнезе;
• лимфостаз и отёк после мастэктомии;
• изменения гормонального статуса в период беременности и менопаузы;
• патологии эндокринной системы.
• прием различных препаратов на основе гормона роста.

У женщин карпальный синдром встречается чаще, чем у мужчин, ввиду более тонкого строения запястья.

Значительную часть гpуппы pиcкa вoзникнoвeния синдрома представляют люди, у которых развитие заболевания определяется профессиональными факторами, подразумевающими монотонную физическую нагрузку дистальных отделов конечностей и приобретённые особенности нервно-мышечного аппарата.

Довольно часто встречаются компрессионно-ишемические невропатии комбинированного типа. В этих случаях в группу риска входят:

• пациенты, страдающие эндокринными заболеваниями;
• лица, имеющие близких родственников или сами страдающие заболеваниями опорно-двигательного аппарата;
• пациенты с аутоиммунными заболеваниями;
• люди с частыми травмами в анамнезе и в текущий момент;
• лица с врождённой узостью и другими особенностями строения костно-связочно-мышечных каналов, а также с аномальным расположением в них нервов и кровеносных сосудов;
• пожилые люди ввиду вoзpacтных измeнeний в кocтныx ткaнях.

Появление при беременности

Развитие туннельного синдрома, не связанного с профессиональной деятельностью, у беременных в большинстве наблюдаемых случаев объясняют эндокринными сдвигами: изменения взаимосвязей гипофизарных и половых гормонов стимулируют гиперплазию соединительных тканей (в том числе внутри канала, где расположен нерв).

Особый случай представляет в период гестации синдром грушевидной мышцы, когда из-за смещения костей таза и центра тяжести увеличивающаяся матка оказывает нагрузку на нижние отделы позвоночника и находящийся в малом тазу корешок седалищного нерва. Лечение туннельного синдрома у беременных имеет свои особенности и будет рассмотрено ниже.

Диагностика

Важную роль в исходе компрессионно-ишемических невропатий играет своевременная дифференциация симптоматики синдрома и постановка диагноза.

Что нужно делать для диагностирования дома

Пациент, не обладая профессиональной медицинской компетенцией, не способен верно оценить симптомы развивающегося заболевания. Особенно это касается тех случаев, когда возникающая в очаге патологии боль имеет временный, невыраженный характер или связана с определённым положением тела. Исключение составляет туннельный запястный синдром, тест на который можно провести самостоятельно:

• руки согнуть под прямым углом в локтях;
• сомкнуть ладони перед грудью пальцами вверх;
• с силой прижать друг к другу нижние части ладоней и средние пальцы.

Появившаяся резкая боль в запястье будет свидетельствовать о туннельном запястном синдроме. Дальнейшие действия должны быть направлены на обеспечение кисти полного покоя. С этой целью используют иммобилизирующие приспособления. Снять болевой синдром можно с помощью ледяных компрессов. В остальных случаях проводит диагностику и назначает лечение профильный специалист.

Какую диагностику сделает врач

Первый этап обследования — осмотр и опрос больного с целью выяснения времени появления, локализации, характера и интенсивности боли. Методом пальпации врач определяет очаг патологии и наиболее болезненное движение, исключает вероятность травмирования. В диагностические мероприятия включают также специальные тесты и дополнительные исследования:

• рентгенографию;
• ультразвуковую диагностику;
• компьютерную томографию;
• ЭМГ;
• МРТ.

Симптомы

Интенсивность симптомов туннельных синдромов нарастает постепенно. Заболевание в начальной стадии даёт о себе знать лишь чувством дискомфорта при длительной нагрузке на очаг поражения.

Более значимые нарушения функций нерва, обусловленные дальнейшим сужением канала, проявляются:

• усиливающейся болезненностью, особенно после физической нагрузки;
• онемением, покалываниями в периферийных участках тела;
• усилением болевых ощущений при растягивании или простукивании пораженного сустава.

При прогрессирующем течении туннельного синдрома симптоматика дополняется:

• тугоподвижностью сустава;
• ухудшением тонуса мышц в зоне компрессии нерва;
• атрофией симметричных мышц.

Осложнения

Стадии oбocтpeния чередуются с периодами ремиссии, когда болезнь протекает бессимптомно. Нередко пациент, не испытывая болевого синдрома, не обращается за консультацией к специалисту. В отсутствие лечения запястного канала  туннельный синдром может перейти в хроническую форму. Осложнения, которые при этом наблюдаются:

• стойкое ограничение пассивных движений в поражённых суставах;
• деформации кисти;
• атрофия мышечных волокон.

Эти состояния не угрожают жизни пациента, но ухудшают её качество.

Неврологические осложнения

При усугублении симптоматики ТН нарастают явления болевого синдрома. Испытываемые больным усиливающиеся продолжительные страдания приводят к возникновению заболеваний нервной системы: нарушений сна, неврозов, депрессивных состояний.

Как лечить

Совокупность методов лечения ТН направлена прежде всего на:

• купирование воспалительных процессов;
• устранение отёков в поражённой зоне;
• снятие болевого синдрома;
• профилактику более сильной компрессии нерва.

Консервативные методы

Медикаментозное лечение подразумевает использование препаратов, подтвердивших свою эффективность в лечении туннельных синдромов, таких как:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• гормональные средства;
• инъекции хлористого кальция;
• витаминные комплексы;
• лечебные блокады.

К консервативным лечебным мероприятиям относятся также такие:

• тепловые процедуры;
• ударно-волновая терапия;
• рефлексотерапия;
• остеопатическая коррекция;
• бальнеологические процедуры;
• массаж;
• в индивидуальном порядке — лечебная физкультура.

Оперативное вмешательство

Если консервативное лечение туннельного синдрома не даёт ожидаемых результатов, прибегают к хирургическим методам. В зависимости от характера синдрома и степени тяжести поражения, целью оперативного лечения может быть:

• устранение компрессии нерва;
• реконструкция туннеля;
• восстановление целостности нервного ствола.

 ВАЖНО: При туннельном синдроме у беременных основной целью терапии является устранение отёчности, вызвавшей компрессию нерва. Данные клинических исследований тератогенного влияния на плод основных фармсредств, применяемых в схеме консервативного лечениятуннельных синдромов, отсутствуют. Тем не менее, пероральный приём препаратов беременными пациентками исключается: ряд лекарственных средств обладает способностью преодолевать плацентарный барьер, что может представлять угрозу плоду. Лечебные мероприятия сводятся к массажу, остеопатии, ЛФК.

Последние исследования в области лечения

Изыскания в области лечения туннельных синдромов направлены на:

• поиск методов, обеспечивающих максимальную эффективность лечебного процесса и минимальные риски для пациента;
• снижение частоты рецидивов.

Помимо препаратов нового поколения, малоинвазивных эндоскопических операций, в терапии туннельных синдромов используются:

• высокотехнологичное аппаратное оборудование, задающее параметры лечения индивидуально в каждом случае;
• стабилоплатформы с обратной биологической связью;
• кинезитренажёры.

Профилактика неврологии

Предупреждение развития туннельных синдромов имеет комплексный характер и включает в себя:

• правильную организацию труда с учетом требований эргономики к рабочему месту;
• адекватное лечение костных травм;
• своевременное лечение имеющихся заболеваний эндокринной системы и деформирующего полиартрита;
• правильную профессиональную ориентацию пациента;
• коррекцию образа жизни.

Упражнения для руки

Для профилактики развития туннельных синдромов полезны упражнения, направленные на снятие напряжения в суставах и мышцах:

• сжимание резинового мячика, кистевого эспандера;
• вращательные движения стоп и кистей с преодолением сопротивления;
• самомассаж конечностей в направлении снизу вверх;
• сжимание-разжимание кулаков с максимальным раскрытием ладони;
• вращательные движения сжатыми кулаками;
• потряхивание каждым пальцем рук, вращение им по часовой стрелке и против;
• упражнения по переменному вытягиванию и удержанию в лёгком напряжении ног;
• сведение-разведение лопаток.

Упражнения настоятельно рекомендуется делать в качестве профилактических мер и при первых симптомах. Что это может дать? Как минимум, предотвращение дальнейшего усугубления болезни.

Организация рабочего места

Рекомендации по организации рабочего места адресованы в основном лицам, входящим в группу риска развития туннельного синдрома и чей род занятий предполагает долговременную монотонную физическую нагрузку на дистальные отделы конечностей.

• Стул должен иметь эргономичные подлокотники, спинку и регулироваться по высоте, чтобы в положении сидя угол между поясницей и бёдрами был прямым, а ступни полностью опирались на пол.
• Спинка стула должна иметь наклон от 100° до 135°, чтобы нагрузка на позвоночник распределялась равномерно.
• Высота стола должна быть такой, чтобы предплечье располагалось частично на подлокотнике, частично — на столешнице, образуя прямую линию с запястьем.
• Монитор компьютера следует установить таким образом, чтобы предотвратить изгиб шеи и иметь возможность считывать с него изображение с расстояния 45-60 см.

Какой нужно вести образ жизни

Рекомендации по предупреждению туннельных синдромов по большей части основываются на представлениях об их патогенезе без ссылок на доказательные исследования. Лицам, составляющим группу риска, необходимо:

• избегать значительных физических нагрузок, переохлаждения;
• исключить долгое пребывание в напряжённой позе;
• регулярно выполнять профилактические упражнения;
• следить за осанкой;
• сформировать правильный двигательный стереотип;
• соблюдать режим труда и отдыха.

Помните, что туннельный синдром – неврология, которая может быть вылечена простым соблюдением этих несложных правил.

Клинические исследования в области профилактики

Исследования методов профилактики туннельных синдромов проводятся в трёх направлениях: эргономическом, инженерно-техническом, в рамках программы «персональных решений». Объектом изучения является влияние смены вида деятельности пациента, эрготренингов, переоборудования рабочего места на частоту возникновения туннельного синдрома. Данные исследований анализируются и применяются на практике.

Видео про туннельный синдром

Обязательно посмотрите подробное видео про онемение рук при синдроме:

Понятие «боль в надкостнице» охватывает широкий диапазон болевых ощущений в передней части голени. Чаще всего это воспаление надкостничного футляра большеберцовой кости, вызываемое сильными ударами при приземлении на пятку и чрезмерными ротационными силами (вращением) в стопе и голеностопном суставе. Вращение в стопе и голеностопе распространяется вверх по телу и вызывает тяговое усилие, действующее на большеберцовую кость. Боль в надкостнице тоже могут вызывать чрезмерно «забитые» икроножные мышцы.

Туннельный синдром голени

Мышцы на теле человека распределены по так называемым фасциальным футлярам. То есть мышечные пучки как бы обернуты более плотной тонкой тканью. Видели наверное на мясе белую пленку, вот это и есть фасции. Фасции объединяют пучки мышц, защищают их от повреждения. 

Как уже говорилось, фасции это более плотная и менее эластичная ткань. При длительной физической и однообразной нагрузке, например, беге, мышцы наливаются кровью, набухают. Так как мышечные фасциальные футляры находятся в тесном соприкосновении друг с другом, то перенапрягаясь одни мышцы начинают передавливать  футляры других мышц, нервных каналов и нервных окончаний, может ухудшиться кровообращение.  В результате увеличивается внутрифутлярное давление, появляется ощущение набухания, напряжения, «одеревенения» передней группы мышц голени, задней группы мышц: малоберцовую, камбаловидную мышцу. Подобное состояние называют туннельным синдромом голени.

Мышцы голени.

Туннельный синдром переднего футляра голени.

Характеризуется болью на передней поверхности голени, боль в передней части голени  при подошвенном сгибании стопы,  и усиливающаяся боль при тыльном сгибании стопы, проявляется слабость тыльных сгибателей стопы и снижением чувствительности. Растяжение мышц провоцирует возникновение боли, которая ощущается также при пальпации.

Всегда, когда боль распространяется на переднюю поверхность голени с уменьшением объема тыльного сгибания пальцев и стопы, следует подозревать передний туннельный синдром.

Большинство туннельных синдромов мышц передней части голени является следствием переломов костей голени. К другим причинам относятся тромбоз бедренной артерии, закрытая травма, спортивные упражнения, ишемия (паталогическое состояние, которое возникает при резком ослаблении кровообращения в определенном участке органа, или во всем органе).

При боли накладывают охлаждающие компрессы со льдом. Эластичные бинты и повязки противопоказаны. Если улучшений не наблюдается, то прибегают к фасциотомии (оперативный надрез фасции, который делают для облегчения мышечного напряжения).

Туннельный синдром заднего футляра  голени

Задний футляр содержит длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель первого пальца стопы и задние большеберцовые артерию и нерв. Самой частой причиной развития синдрома является перелом костей голени. Другие причины включают чрезмерные физические нагрузки, ушиб голени, повреждение артерии и даже перелом пяточной и таранной костей.

Боль возникает при пассивном разгибании пальцев, напряженность тканей и болезненность при пальпации по внутренней стороне средней и ниже средней части голени. Данные симптомы могут проявиться в срок до 6 дней с момента травмы.

Профилактика туннельного синдрома

1) Разумное и постепенное увеличение физических нагрузок

2) Разминка/заминка

3) Растяжка

4) Миофасциальный массаж

5) Спортивный массаж

6) Специализированная обувь для бега

7) Бег по тартановому покрытию, грунтовым дорожкам, без активного подошвенного и тыльного сгибания стопы.

Другие распространенные травмы бегунов: