Лечение синдром скользящего ребра симптомы

Причин, почему возникает боль в области грудины, может быть масса: болезни сердца,легких, а также костей и мускулатуры. Синдром скользящего реберного хряща первый раз был открыт в 1922 году. Это состояние сопровождается ярко выраженной болью в области нижней части реберной дуги, а также возрастанием подвижности ребра.

Описание и особенности

Принято считать, что реберно-грудинный синдром связан с поражениями и травмами, а также возникает в результате повторного подвывиха хряща. Суставы внизу грудины имеют достаточно тесную взаимосвязь с межреберной мембраной.

Эта зона чрезмерно подвержена поражению не только вследствие прямых взаимодействий, но также и травм. В ней возникают воспалительные процессы при заболеваниях суставов и расстройством метаболизма.

Причина патологии связана с поражениями и травмами

Синдром легко узнать по характерному щелчку, который возникает на фоне перемещения хряща вверх при передвижении. Симптоматика обычно носит очень серьезный характер, боль стреляет, ухудшает качество жизни. Она нарастает при поднятии рук вверх. Больной принимает специфическую позицию с наклоном корпуса вперед.

Читайте также: Что такое синдром торакалгии и как его лечить

Если имеет место сильное перемещение, тогда кости могут поразить хрящи и нервы. В медицине недуг часто путают с острым заболеванием брюшины.

Рентген при данном состоянии не обнаруживает каких-то особых изменений.

Обследование обычно основано на специальном тесте:

1. Сначала нужно надавить пальцем на выходящую область ребра.
2. Затем приподнять ребро.
3. При появлении специфического звука диагноз будет однозначным.

Посмотрите на фото как выглядит данное состояние. Оно имеет всегда односторонний характер.

В больницах чтобы установить правильный диагноз используют другие тесты. Медицинские работники вводят лидокаиновый раствор 5 мл в межреберную зону, что способствует регрессированию болезненности.

Синдром скользящего реберного хряща можно узнать по щелчку, который возникает на фоне перемещения хряща вверх при передвижении

Причины

Принято считать, что причины синдрома скользящего ребра носят травматический характер. Ребра, которые размещены внизу грудины, отличаются подвижностью. Данная область считается слабой с анатомической точки зрения, поэтому она очень склонна к травматизации. Также велика роль в развитии синдрома ожирения, при котором человек склонен откидывать туловище назад.

Знаете ли вы: Какие есть препараты с кальцием 

Симптоматика

Признаки травмы типичны и проявляются всегда специфическими симптомами, а конкретно:

1. Болевой синдром, возникающий во время получения травмы и сопровождающий больного на протяжении длительного времени. Болезненность характеризуется локализацией нервов под ребрами, которые имеют разветвленную систему. Поражение в том или другом смысле сопровождается защемлением нервных волокон. Нередко травма приводит к удару легких, в результате чего болевой синдром только нарастает.
2. При получении травмы могут возникнуть сложности с дыханием. С внешней части может показаться, будто больному не хватает воздуха и ему очень тяжело дышать.
   Ребра служат каркасом для мускулатуры. Травма приводит к поражениям дыхательных мышц, а наличие этого состояния к сложностям процессу дыхания.
3. Наблюдается отечность, набухание тканей. Помимо всего прочего поражение может задеть сосуды, что проявится кровотечениями. С внешней стороны кожа будет выглядеть посиневшей. Изменение оттенка кожи может быть обманчивым. Если сосуды не задеты, тогда синяка не будет.
4. Устрашающим признаком является кашель с мокротой и отхаркиванием. Этот симптом свидетельствует о поражении легкого. Также под кожным покровом может образоваться незначительная шишка, представляющая собой накопление воздуха. При прощупывании этого образования слышна крепитация.
5. Травма накладывает существенные ограничения на двигательные способности. Из-за чрезмерной боли пациенту сложно повернуть корпусом.
6. Из-за того что механическое перемещение ребра при ушибе относится к соматическим органам, могут быть поражены органы ЖКТ: поджелудочная, селезенка и т.д.
7. Показатели температуры могут несколько увеличиваться.

Подробнее про то как лечить синдром Титце читайте тут.

Клинические признаки у взрослых и детей идентичны.

Лечение

При первых симптомах патологии рекомендуется обратиться к врачу

Симптомы и лечение синдрома скользящего ребра требуют к себе особого внимания.

Рекомендуется непременно после установки диагноза отправить пациента в медицинское учреждение. Однозначный диагноз всегда за врачом.

При отсутствии осложнений показано консервативное лечение. В противном случае делается операция. Специалист пришивает ткани. Продолжительность вмешательства зависит от типа осложнений и особенностей состояния.

После манипуляции больному накладывают повязку, затем решается вопрос о терапии и наблюдении.

Как лечат миозит грудной клетки подробно описано тут

Чтобы избежать неприятных последствий, необходимо после операции принимать антибиотики. Это поможет предотвратить возникновение воспаления. Помимо этого следует пить витаминные комплексы и питаться полноценно. Если нужно, тогда обязательно проводится симптоматическое лечение.

Рекомендуется дать больному анальгезирующий препарат, а в области ребра положить холод. Даже если каких-то особых тяжелых симптомов нет, пациента обязательно следует доставить в травмпункт. На первых порах состояние может вовсе себя не проявлять.

Чтобы не нарушать процесс дыхания, доставлять пациента в больницу нужно в сидячем положении.

Важно обязательно по максимуму ограничить физическую активность. Отдыхать рекомендуется полусидя. Очень аккуратно бинтуйте грудную клетку.

Если беспокоит мучительная острая боль, тогда необходимо принимать обезболивающие препараты. Больных отправляют на процедуры электрофореза и УВЧ. Рекомендуют проводить специальные дыхательные упражнения, чтобы не было гиповентиляции.

При несвоевременной терапии есть риск получить серьезные проблемы со здоровьем

На постоянной основе проводятся осмотры для обнаружения осложнений. Если гематомы и синяки долгое время не проходят, тогда выполняются вскрытия и дренаж.

В лучшем случае выздоровление наступит уже через месяц.

Заключение

Как лечить синдром скользящего ребра, что это такое, каковы его симптомы и причины, мы выяснили. Учитывая все сказанное, можно сделать вывод, что сама по себе травма не угрожает жизни пациенту и довольно редко приводит к каким-то серьезным осложнениям.

Самое главное вовремя обратиться за медицинской помощью, в противном случае вы рискуете заполучить серьезные проблемы со здоровьем.

Дефиниция. Синдром «скользящего» ребра характеризуется интенсивной болью в проекции нижнего края реберной дуги и увеличением подвижности переднего конца реберного хряща, как правило, X, и реже VIII и IX ребер.

Данное состояние было впервые описано в 1922 г. Davies-Colley и до настоящего времени под разными названиями («передний реберный синдром», синдром «щелкающего» ребра, синдром «конца ребра», синдром «скользящего» реберного хряща, синдром «смещения ребра», Цириакса (Сириакса) синдром и др.) указывается в качестве частой причины болей в грудной клетке.

Этиопатогенез. Считается, что данное состояние имеет травматическое происхождение и связано с рецидивирующим подвывихом реберного хряща при ротации туловища. В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудино-реберные суставы, хрящевые части VIII — X ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью синдесмоза (или синхондроза) и наружной межреберной мембраны (змеевидный фиброзный тяж), что способствует подвижности реберной дуги. Эта зона является анатомически наиболее «слабой» областью грудной клетки, предрасположенной к травматизации. L. Wfeh и D. Torklus (1984) отметили частое сочетание синдрома «скользящего» ребра с недостаточностью паравертебральных мышц и симфизо-стернальной перегрузкой (т.е с перегрузкой стенок брюшной полости и грудной клетки), ведущей к вывиху каудальных концов VIII — X ребер. Подобную роль может играть ожирение с характерной позой откидывания туловища назад.

Клиническая картина. При повышенной подвижности концов хрящей VIII — X ребер возможно их болезненное скольжение в кранио-каудальном направлении в момент кашля или резкого движения туловища в сторону вперед. Скольжение может вызвать раздражение межреберного нерва, лежащего близко к свободным концам ребер, и его симпатических связей (межреберные нервы связаны с симпатическим стволом через дорзально направляющиеся соединительные ветви), и одностороннюю боль. Они чаще возникают внезапно в нижней части грудной клетки справа или слева. В острой стадии заболевания пациент нередко принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам.

В последующем раздражение окружающей клетчатки становится причиной продолжительных упорных местных болей. Вегетативный оттенок боли, ее интенсивность, распространенность с иррадиацией иногда в эпигастрий служат нередко причиной подозрения на коронарную или острую брюшную патологию, например холецистит и некоторых пациентов подвергают диагностической лапароскопии. В то же время осведомленность о данной нозологии позволяет избежать необоснованной инвазивной процедуры. Боли могут иррадиировать в плечевой сустав. Они напоминают зачастую боль при пневмотораксе. Иногда ошибочно подозреваются саркома, атипичная эпигастральная грыжа.

Диагностика. Рентгенография не способствует постановке диагноза (не выявляет специфических изменений). Пациент сам находит болевую зону в области реберной дуги. При надавливании на этот участок боли усиливаются. Иногда при пальпации отмечается щелкающий звук вывиха. Он лучше выявляется с помощью «приема крючка» (предложили эту методику G. Hainz и D. Savala, 1971; A. McBeath и J. Keene, 1975): пальцы захватывают снизу реберный край, дергая его вперед и выявляя при этом патологическую подвижность и боль. Поскольку данное состояние почти всегда одностороннее, проведение подобной манипуляции на здоровой стороне не сопровождается описанными феноменами. Таким образом причина болей обнаруживается при выявлении повышенной подвижности и болезненности ложных ребер. Диагноз также может быть подтвержден инфильтрацией пространства между отделенным хрящом и ребром 5 мл 0,5% раствора лидокаина, которая приводит к полному регрессу болевых ощущений через 10 мин после процедуры.

Терапия. Консервативное лечение синдрома «скользящего ребра» включает разъяснение пациенту доброкачественной природы состояния, назначение НПВС, блокады с местными анестетиками и кортикостероидами. При неэффективности перечисленных мероприятий иногда прибегают к резекции края ребра.

Литература: 1. «Скелетно-мышечные боли в грудной клетке» Е.В. Подчуфарова (Кафедра нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова), 2006. 2. Руководство для врачей «Ортопедическая неврология (вертеброневро-логия)» Попелянский Я.Ю.; 2003.

Кости и соединения костей туловища изучают науки артрология и остеология. Данные науки изучают анатомические структуры, которые соединяют между собой кости, обеспечивая различную подвижность, включая полную подвижность и полную неподвижность.

Рассмотрим подробнее, как соединяются кости между собой согласно наукам артрология и остеология.

Подвижное соединение

Суставом называется любое подвижное соединение или сочленение костей между собой. Данное сочленение имеет свою суставную полость, содержание которой — синовиальная жидкость, являющаяся смазочным материалом при соединении поверхностей нескольких костей. Синовиальная мембрана имеет свою основу – фиброзную капсулу сустава, которая имеет продолжение в форме надкостницы костей, которые сочленены.

Укрепление капсулы происходит за счет связочного аппарата, что участвует в определении положения костей, не позволяя им смещаться. В некоторых суставах имеются так называемые мениски, которые являются формированием фиброзной соединительной ткани. За счет таких парных образований в суставах обеспечивается их устойчивость и амортизационная функция.

Подвижная соединительная ткань, которая образована суставом, разделена на следующие типы:

1. Скользящая ткань в суставах. В этом случае движение костей между собой происходит по их изогнутым или плоским поверхностям. Пример – соединение запястных костей и предплюсневых костей лодыжки.
2. Шаровидная ткань в суставах. На одной суставной поверхности имеется выпуклая шаровидная головка, а на второй, сочленяющейся с первой, — вогнутая впадина. Пример – суставы локтей, коленей.
3. Цилиндрическая ткань в суставах. Первая сочленяющаяся кость представлена в виде костного стержня, помещенного в кольцо и образованного впадиной второй кости. Пример – атлант и зуб аксиального позвонка.
4. Мыщелковая ткань в суставах. На одной кости имеется выпуклая головка (выступающий отросток), а на второй – мелкая впадина. Благодаря такому строению обеспечивается движение в 2 направлениях. Пример – запястно-пястные суставы кистей, предплюсно-плюсневые суставы лодыжек.
5. Седловидная ткань в суставах. Имеются две седловидные поверхности, которые локализуются друг на друге. Пример – запястно-пястное соединение 1 пальца.
6. Чашеобразная ткань в суставах. Первая кость содержит глубокую впадину, напоминающую чашу, которая обхватывает большую головку иной кости. Благодаря такому строению обеспечивается движение во многих плоскостях. Пример – плечевая кость и лопатка, бедренная и тазовая кости.

Неподвижное соединение

Непрерывным соединением называется то, которое не содержит полость и является неподвижным, то есть не обеспечивая движение костей по отношению друг к другу. Внешний вид неподвижного соединения довольно характерный: сочленяющиеся поверхности шероховаты, с зазубринами, неровностями. Сочленение обеих поверхностей обеспечивается соединительным волокном (тканью). Пример – шов между костями черепа.

Иные неподвижные сочленения обеспечиваются срастанием костей между собой. Иными словами, происходит замещение хрящевой ткани костной, благодаря чему конкретный отдел скелета человека становится очень прочным. Как пример, можно назвать соединительную ткань между копчиковыми позвонками, которые срослись между собой.

Наука остеология называет следующие типы непрерывного соединения костей между собой:

• соединительная ткань плотноволокнистого типа (пример – рядом расположенные с суставом кости);
• синдезмоз – соединение посредством соединительной ткани (пример – кости предплечья);
• синхондроз – соединение посредством хрящей (пример – позвонки);
• синостоз – костное соединение (пример – череп и копчик).

Полуподвижное соединение

Большинство исследователей выделяют только вышеперечисленные типы соединения костей между собой. Полупрерывные соединения, по их мнению, не считаются самостоятельной группой. Полуподвижные соединения представлены в виде хрящей, которые, с одной стороны, нельзя назвать подвижными, но они имеют определенную степень гибкости.

Хрящевое соединение рассматривают в качестве одного из видов неподвижного соединения – синхондроза. Мнение многих сводится к тому, что синхондроз – неподвижное соединение. Так, синхондрозы и полуподвижные соединения имеют свои отличия. В последнем случае все же диагностируется содержание небольшой полости, которая и обеспечивает кости подвижностью.

Иное название таких соединений – симфиз. При определенном условии соединение костей может расходиться. Как пример, можно назвать родовую деятельность, при которой расходится лобковый симфиз, обеспечивая движение плода по родовому пути.

Мышцы

С помощью мышц обеспечивается удержание скелета человека в определенной позе. Человеческий организм содержит около 600 мышц, которые занимают от 35% до 40% веса взрослого человека.

Функции мышц разнообразны. Сокращение мышц скелета человека обеспечивает движение туловища, осуществление тончайших движений конечностей, движений при дыхании, жевания, глотания, артикуляции речи. Функциональные свойства волокон мышц человека позволяют разделить их на 3 вида:

1. Медленносокращающееся волокно, которое является более выносливым.
2. Быстросокращающееся волокно, которое более сильное, быстрое, но стремительно утомляющееся.
3. Множество мышц скелета человека являются смешанными, то есть они сочетают в себе сразу два вида в различной пропорции.

При соединении двух костей посредством мышц их прикрепление происходит одним концом к неподвижной кости, а вторым – к подвижной кости. Движение мышц скелета обеспечивает головной мозг посредством информации, которую передают ему зрительные и вестибулярные анализаторы.

Одна из самых важных составляющих структуры мышц в человеческом организме – четырехглавая бедренная мышца. Основная ее функция – обеспечение мышечных сокращений, которые помогают перемещаться в пространстве бедренной кости.

Четырехглавая бедренная мышца включает в себя 4 головки и локализуется в переднем и, частично, в боковом отделах бедра. Иное название, которое получила бедренная мышца – квадрицепс. Можно выделить следующие составляющие квадрицепса:

1. Прямая бедренная мышца – самая удлиненная, которая начинается в переднем отделе бедра, продолжаясь к низу, в область большеберцовой кости. Функции прямой мышцы бедра: выпрямление колена, сгибание бедра, подтягивание бедра к грудному отделу.
2. Медиальная бедренная мышца. Место локализации – нижняя область переднего бедренного отдела.
3. Латеральная бедренная мышца является самой большой из головок четырехглавой мышцы бедра.
4. Промежуточная бедренная мышца является наиболее уязвимой.

Патологии ткани

Соединительная ткань также может «болеть». В зависимости от того, как происходит распространение заболевания, существует деление подобных недугов на недифференционированные и системные. Почему возникают болезни такого типа? Самый важный фактор – генетическая предрасположенность. По этой причине их называют аутоиммунными заболеваниями.

Но, чтобы такое аутоиммунное заболевание начало развиваться, должен повлиять иной провоцирующий фактор.

К таковым можно отнести:

• инфицирование организма, которое влияет на функционирование иммунитета;
• нарушенный гормональный фон, к примеру, в период беременности или менопаузы;
• токсические вещества и вредные излучения, влияющие на организм человека;
• индивидуальная непереносимость лекарств.

Помимо похожего развития всех болезней соединительного волокна, они имеют и общие признаки:

• генетическая предрасположенность к развитию каждого из них;
• похожие симптомы;
• первая стадия патологий протекает вяло;
• одинаковые методы диагностики;
• похожее лечение.

Если можно было установить настоящую причину развития столь опасных заболеваний, диагностика была бы проще. В этом случае можно было бы определить эффективное лечение, которое помогло забыть о болезни навсегда. По этим причинам исследователи не останавливаются на достигнутом, а продолжают искать причины недуга.

Любое заболевание соединительной ткани может протекать в легкой и тяжелой формах. В любом случае, врач назначает лечение кортикостероидами. Если отмечается латентное течение болезни, дозировка препаратов уменьшается, но они не отменяются полностью. Единственное, возможно дополнение в виде приема противовоспалительных средств. При малоэффективности кортикостероидов врач назначает совместное применение цитостатиков. Подобная комбинация обеспечивает предотвращение развития патогенных клеток.

Тяжелую форму болезни лечат иными методами. В этом случае устраняют иммунокомплексы, которые стали неправильно функционировать, чего можно достигнуть методом плазмофереза. Чтобы не допустить выработки иммуноактивных клеток, назначают процедуры, в ходе которых облучают лимфатические узлы.

Системная склеродермия

Такая болезнь характеризуется уплотнением и затвердеванием соединительной ткани. Также симптомами выступают поражения кожи, сосудов, органов (сердца, легких, почек). Заболевание встречается, в основном, у женщин в возрасте после 30 лет.

Почему возникает склеродермия? Основных причин с точностью назвать нельзя. Имеются лишь предположения, что заболевание возникает на фоне врожденной неполноценности иммунитета, при чем он начинает отторгать собственные клетки, принимая их за чужеродные, и уничтожая их. Вызвать развитие патологии может банальное переохлаждение, инфекция или травма.

Самым первым симптомом является синдром Рейно, при котором происходит нарушение кровотока в конечностях: у человека бледнеет кисть и пальцы. Совместно с таким симптомом происходит и поражение кожи. Так, лицо и кисти начинают отекать, со временем вовлекая кожу груди, шеи и нижних конечностей. Также возникает боль и скованность в суставах. Если говорить о поражении органов, наиболее часто страдает сердце и ЖКТ.

После подтверждения диагноза на основании результатов диагностики врач назначает лечение, которое заключается в приеме кортикостероидов, сосудистых и общеукрепляющих препаратов.

Если имеется хроническое течение заболевания, назначают лечение бальнеотерапией, парафиновыми аппликациями. Не последнее место занимает лечение физиотерапией, физкультурой и массажем.

Заболевания соединительной ткани опасны, особенно если пренебрегать лечением. Именно поэтому при появлении первых признаков рекомендовано обратиться к врачу.

2017-01-20

Содержание:

• Синдром реберного скользящего хряща
• Патологии внутренних органов
• Заболевания грудины

Между правыми и левыми ребрами в любом человеческом организме располагается самый короткий и узкий участок грудины, который называется мечевидным отростком. Во многих случаях хрящевая его часть претерпевает воспаление (ксифоидит), что в свою очередь приводит к отечности в проекционной области грудной клетки. Дополнительно к этому в зоне солнечного сплетения иногда развивается синдром реберного скользящего хряща. Такой воспалительный процесс формируется как самостоятельным образом, так и становится последствием кардиальных патологий, заболеваний желудка либо желчного пузыря. При этом развившееся образование вследствие воспалительного явления в мечевидном отростке приводит к возникновению болевых ощущений даже после выполнения неактивных двигательных актов либо употреблении пищевых продуктов. В случае надавливания на образованную припухлость, возникает выраженное болезненное ощущение.

Интересен тот факт, что мечевидный отросток, анатомически являющийся нижней частью грудинной кости, достаточно колеблется по своей форме и величине. Потому клиническая картина при воспалительном процессе в нем (при ксифоидите) для каждого человека характеризуется индивидуальностью.

Синдром реберного скользящего хряща

Излишняя мобильность ксифоидного хряща способна привести к повреждению клетчатки, в результате чего формируется, опять-таки, ксифоидит. Зачастую болевой симптомокомплекс сигнализирует о развитии серьезных дисфункций желудочнокишечного тракта. Развивается этот процесс последовательным образом: первоначально вовлекается верхний отдел грудинной кости, потом — рукоятка, и за ней воспаляется тело и на последнем этапе — мечевидный отросток.

Патологии внутренних органов

Воспалительные явления, болезненный синдром и припухлость — эти признаки могут проявляться и при патологии висцеральных органов, которые находятся в непосредственной близости к отростку — сердце, желудок и желчный пузырь. Симптоматическая картина опухолевого новообразования грудины зачастую без особенных проявлений, потому диагностирование этой патологии крайне затруднительно. Базисный симптом – болевой симптомокомплекс (ксифоидалгия) в грудинной области, который характеризуется непостоянством.

Также болезненность в области грудинной кости возможна и в случае каких-то патологических процессов в респираторных органах. В случае подозрения на эту болезнь у взрослых следует исключить более серьезные причинные факторы развития возникновения болей в грудной клетке.

В случае, когда мечевидный отросток увеличивается, тогда с целью уточнения патологического процесса необходимо провести рентгенологическое обследование и определить причинный фактор развившихся болевых ощущений либо же выпячивания названного участка грудины. В этом случае специалисту крайне важно в диагностировании отграничить грудную клетку и мечевидный отросток. Потому в этой статье ниже будут представлены некоторые возможные причины, которые могут привести к развитию ксифоидита.

Заболевания грудины

Повреждения костной ткани всей грудины сопровождаются отечностью и болевым синдромом с иррадиированием в верхнюю конечность либо во всю грудную клетку. Больные жалуются на острые либо с постепенным нарастанием боли, локализующиеся в верхних участках грудной клетки, располагающиеся в непосредственной близости с грудиной.

1. Синдром Титце. Симптомокомплекс Титце, как причина, также может стать провокатором воспалительного процесса в конечной части грудинной кости, поскольку это – асептический воспалительный процесс одного либо многих реберных хрящей в местах их присоединения к грудинной кости. Клиническая картина характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. Диагноз выставляется в основном на основе клинических проявлений и после исключения иных патологий, которые могли бы стать причиной развития болезненности в торакальном отделе.
2. ИБС. Ей характерны непродолжительные боли (в среднестатистическая продолжительность стенокардии примерно 10-15 мин), а болевым приступам при смптомокомплексе Титце характерна длительность до нескольких часов, суток и даже недель. Незнание таких тонкостей может привести к неправильной постановке диагноза и последующего лечения. Потому при обращении к врачу первоначально может быть выставлены стенокардия либо пневмоторакс, поскольку их клинические проявления очень схожи.
3. Ксифоидалгия может также быть и при развитии грыжевых выпячиваний межпозвоночных дисков, костного разрастания в области позвоночных суставных соединений, что в свою очередь способствует прессингу грудных нейрокорешков.
4. Миелопатия (миелоишемия) развивается в результате расстройства функции артериальных сосудов, питающих грудину. Названная патология входит в группу редко встречаемых. Провокатором выступает наличие тромботических сгустков в артериях, тем более, если дополнительно имеется кифосколиозом, поскольку последний часто провоцирует тонус и сдавление сосудов.
   Это заболевание также называется симптомокомплекс крестцовой елочки Эмдина. Больной в этом случае чувствует понижение или полную утерю чувствительности, но выполнения активных двигательных актов полностью сохранены.
5. Солнечное сплетение относится к наиболее крупным скоплениям нейральных клеток в человеческом теле, которые располагаются за пределами ЦНС. Специалисты ему дали другое название — «брюшной мозг» и относят его к важнейшим нейроцентрам организма человека. В нем уплотнение может вызвать болевой синдром в проекционной области, может имитировать заболевания непосредственно мечевидного участка грудинной кости наличием болезненного синдрома.

Введение

Боль в грудной клетке (торакалгия) бывает связана с поражением внутренних органов, костно-хрящевых структур грудной клетки, миофасциальным синдромом, заболеваниями позвоночника и периферической нервной системы или имеет психогенное происхождение. В этой статье речь пойдет о болях в грудной клетке, обусловленной скелетно-мышечной патологией и патологией нервной системы.

Скелетно-мышечная и нейрогенная торакалгия — наиболее частые формы болей в передних отделах грудной клетки. Она может быть связана с формированием триггерных точек в мышцах и/или вовлечением костно-хрящевых структур, входящих в анатомическое образование «грудная клетка», и в позвоночный столб в частности. Боль возникает подостро, часто после неловкого движения, длительного пребывания в неудобной позе, на фоне упорного кашля. Она усиливается при глубоком вдохе и движениях. Пальпация определенных структур грудной клетки (болезненных или триггерных зон) воспроизводит боль, которую обычно испытывает больной, а блокада этих зон с помощью местного анестетика и кортикостероида облегчает боль. Этот вариант боли может возникать на фоне ИБС и потому не исключает ее. У большинства больных можно выявить психопатологические факторы (чаще тревогу с гипервентиляционным синдромом или депрессию), которые несомненно играют важную роль в субъективном восприятии и хронизации боли.

При рассмотрении данного вопроса следует подчеркнуть, что причины, вызывающие боль в грудной клетке «невисцерального генеза» разделены на три большие группы:
1. Боли, обусловленные связочно-суставной и костной патологией;
2. Боли, обусловленные миофасциальной болевой дисфункцией;
3. Боли, обусловленные патологией нервной системы (нейрогенная торакалгия).

Следует подчеркнуть, что любая патология связочно-суставных, костных и мышечных элементов, участвующих в образовании грудной клетки, — может проявляться торакалгией. В данной статье рассмотрена патология, которая, как правило, образует собой достаточный нозологический комплекс, охватывающий все возможные причины, которые могут вызвать торакалгию в рамках костно-мышечной патологии. Но, врач, столкнувшийся с данным синдромом (торакалгия) у конкретного больного — не должен руководствоваться при дифференциальной диагностике фиксированным набором известной ему патологии. А должен приложить все знания и усилия, чтобы увидеть в каждом пациенте то индивидуальное, которое направит его (врача) по верному пути (но не к цели), путеводителем на котором (как ориентир) будет приведенная здесь патология.   

I. Боли, обусловленные связочно-суставной патологией и костной патологией.

Реберно-грудинный синдром («синдром передней грудной стенки», «костохондрит», «реберно-грудинная хондродиния») — является одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке. При реберно-грудинном синдроме пальпация в 90% случаев выявляет множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, ниже левой молочной железы, в проекции грудных мышц и грудины. Локальный отек отсутствует. Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер. При поражении верхних реберных хрящей нередко отмечается иррадиация боли в область сердца. Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки. Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет, его патогенез остается неизвестным.

Синдром «скользящего» ребра (синдром Цириакса, «передний реберный синдром», синдром «щелкающего» ребра, синдром «конца ребра», синдром «скользящего» реберного хряща, синдром «смещения ребра» и др.) характеризуется интенсивной болью в проекции нижнего края реберной дуги и увеличением подвижности переднего конца реберного хряща, как правило X, и реже VIII и IX ребер. Считается, что данное состояние имеет травматическое происхождение и связано с рецидивирующим подвывихом реберного хряща при ротации туловища. В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудино-реберные суставы, хрящевые части VIII-X ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью наружной межреберной мембраны. Эта зона является анатомически наиболее «слабой» областью грудной клетки, предрасположенной к травматизации. Вслед за повреждением хрящевого сочленения свободная хрящевая часть ребра отклоняется вверх, смещаясь в вертикальном или переднезаднем направлении при дыхании относительно вышележащего хряща, что сопровождается болью и характерным ощущением «щелчка». Боль, как правило, носит острый или стреляющий характер, локализуется в верхнем квадранте брюшной стенки и провоцируется гиперэкстензией грудной клетки при подъеме рук вверх. В острой стадии заболевания пациент нередко принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам. В ряде случаев смещающийся реберный хрящ может травмировать надхрящницу вышерасположенного ребра и межреберный нерв. Рентгенография при синдроме «скользящего ребра» не выявляет специфических изменений. Holms описывает патогномоничный для данного состояния тест, заключающийся в подтягивании согнутым пальцем края ребра кпереди. При этом воспроизводится типичный болевой паттерн, сопровождающийся характерным «щелчком». Поскольку данное состояние почти всегда одностороннее, проведение подобной манипуляции на здоровой стороне не сопровождается описанными феноменами. Диагноз также может быть подтвержден инфильтрацией пространства между отделенным хрящом и ребром 5 мл 0,5% раствора лидокаина, приводящей к полному регрессу болевых ощущений через 10 мин после процедуры.

Поражение грудино-ключичных суставов отмечается при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, псориатическом и инфекционных артритах. Боль при этих состояниях, как правило, локальная, однако в ряде случаев может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки и в таких случаях требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями легких и сердца. Боль усиливается при поднимании надплечий и при пальпации грудино-ключичного сустава. В ряде случаев отмечается отек и крепитация в проекции пораженного сустава.

Грудино-ключичный гиперостоз — относительно недавно описанное заболевание, проявляющееся двусторонним хроническим болезненным отеком ключиц, грудины и I ребра. Причина развития данного состояния неизвестна, обсуждается связь с псориатическим артритом. Диагноз основывается на выявлении характерных рентгенологических изменений — гиперостоза, утолщения и увеличения костной плотности ключиц и грудины, оссификации хрящевой части I ребра и формировании грудино-ключичного синостоза. Реже отмечается ускорение СОЭ и гипергаммаглобулинемия. Заболевание имеет рецидивирующее течение. Увеличение костных структур и распространение воспалительного процесса в отдельных случаях приводит к окклюзии подключичной вены или развитию синдрома верхней апертуры.

Ксифоидалгия — редкий синдром, характеризующийся болями на передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии, воспроизводящимися при пальпации мечевидного отростка грудины. Интенсивность боли может варьировать от слабой до высокой и требует исключения коронарной патологии или острых заболеваний органов брюшной полости. Боль может возникать или усиливаться при наклоне вперед и поворотах туловища, а в особенности после приема пищи, приводящего к увеличению давления за мечевидным отростком. В отличие от других костных и суставных источников боли в грудной клетке при ксифоидалгии прекращение движения, спровоцировавшего боль, как правило, не приводит к быстрому регрессу болевых ощущений. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечья и спину. Причина заболевания неизвестна. При ксифоидалгии не выявлено каких-либо специфичных рентгенологических изменений. Заболевание обычно длится несколько недель или месяцев и регрессирует спонтанно.

Для спондилоартропатий характерно сочетание болей в грудной клетке с увеитом и артралгиями (в том числе, в анамнезе). Анкилозирующим спондилитом в подавляющем большинстве случаев страдают мужчины. Для спондилоартропатий характерны следующие особенности:
• возраст дебюта до 40 лет;
• медленное, постепенное нарастание боли;
• длительность боли свыше 3 месяца;
• утренняя скованность;
• уменьшение боли после физической нагрузки и при движении.

Необходимо отметить, что чувствительность и специфичность указанных симптомов невысока и они нередко выявляются при банальных скелетно-мышечных болях в спине.

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье) — заболевание, относительно часто встречающееся у лиц среднего и пожилого возраста, в основном у мужчин. Основными симптомами обычно являются боли легкой и умеренной интенсивности и ощущение скованности в грудном и поясничном отделах позвоночника. При осмотре в ряде случаев определяется усиление грудного кифоза, минимальное ограничение объема движений в грудном отделе позвоночника и экскурсии грудной клетки. Часто выявляется локальная болезненность при пальпации грудного и поясничного отделов позвоночника. Для диагностики диффузного идиопатического скелетного гиперостоза кроме наличия клинических особенностей необходимо проведение рентгенографии позвоночника, которая выявляет гиперостоз, наиболее выраженный в грудном отделе и проявляющийся линейной оссификацией по передней поверхности 4 смежных позвонков и более с сохранением рентгенологического просветления между костными отложениями и телами позвонков и относительной сохранностью высоты межпозвонкового промежутка. Также характерно формирование остеофитов между телами соседних позвонков, смыкающихся между собой в виде «мостиков».

Фасеточный синдром часто возникает при резких неподготовленных движениях, связанных с вращением туловища, подъеме тяжестей, при работе с поднятыми над головой руками. Патогенез связан со сближением суставных поверхностей дугоотростчатых (фасеточных) суставов и их «блокированием» при повышении нагрузки на сустав и его связочный аппарат. Боль, связанная с фасеточным синдромом в грудном отделе позвоночника, может варьировать от легкого дискомфорта до высокой интенсивности и приводить к выраженной инвалидизации. Она, как правило, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании позвоночника и может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки. Ниже и выше уровня блокирования сустава нередко определяется рефлекторный спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник. Для исключения иных причин боли в спине целесообразно проводить рентгенографию грудного отдела позвоночника. В ряде случаев обнаруживается легкая ротация и одностороннее снижение высоты межпозвонкового промежутка, а в косой проекции — подвывих фасеточного сустава.

При артропатическом синдроме с поражением реберно-поперечных суставов (чаще на фоне деформирующего остеоартроза) отмечается локализованная болезненность при пальпации в их проекции, на 3 см кнаружи от остистых отростков. Боль при этом пациенты описывают как тупую, мозжащую, иногда глубокую с ощущением жжения. Рентгенографическое исследование выявляет в этих случаях сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз и краевые остеофиты, а также признаки дистрофического поражения других суставов.

II. Боли, обусловленные миофасциальной болевой дисфункцией.

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) — хронический болевой синдром, при котором в различных областях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС являются миофасциальные триггерные точки (ТТ). ТТ — зона локальной болезненности в вовлеченной в МФБС мышце, при пальпации которой выявляется тугой тяж — область местного уплотнения, расположенная вдоль направления мышечных волокон. Размер ТТ составляет от 2 до 5 мм. Механическое давление на ТТ вызывает не только интенсивную локальную, но и отраженную боль. Для каждой ТТ характерна своя строго определенная зона отраженной боли и парестезий. Когда при надавливании на ТТ пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, данный феномен описывается как «симптом прыжка», являющийся характерным признаком МФБС. Выделяют активные и латентные ТТ. При наличии активных ТТ определяется как спонтанная боль, возникающая обычно при нагрузке на заинтересованную мышцу, так и боль при ее пальпации. Латентные ТТ не сопровождаются спонтанной болью. Наиболее часто локальная боль, связанная с ТТ, описывается пациентами как интенсивная и острая, а отраженная — как глубокая и ноющая. Активным ТТ нередко сопутствует снижение силы в соответствующей мышце, повышенная ее утомляемость и ограничение объема движений. В случаях, когда между двумя ТТ или между ТТ и костной структурой располагается сосудисто-нервный пучок или нерв, создаются условия для нейроваскулярной компрессии. Факторами, способствующими формированию МФБС, являются острое перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении «неподготовленного» движения, длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы), воздействие высокой или, чаще, низкой температуры, врожденная асимметрия длины ног, тазового кольца, аномалии стопы, нарушения питания или обмена веществ, сопутствующие психологические расстройства (тревога, депрессия, нарушения сна).

МФБС большой грудной мышцы. Активация ТТ в грудинной порции мышцы приводит к иррадиации боли по передней поверхности грудной стенки, медиальной поверхности плеча и предплечья, в латеральном крае мышцы — к иррадиации боли в область молочной железы, с гиперчувствительностью в области соска и непереносимостью прикосновения к нему одежды. ТТ в парастернальной порции мышцы слева характеризуются зоной иррадиации, характерной для ИБС. Активация ТТ происходит при подъеме тяжестей, особенно перед собой, при работе тугими кусачками, при нагрузке руки в положении отведения, при длительном нахождении с опущенными надплечьями, что приводит к сокращению мышцы.

МФБС малой грудной мышцы. Боль, связанная с наличием ТТ, может напоминать ИБС, иррадиируя в подключичную область, по медиальной поверхности руки, а также по всей передней поверхности грудной клетки. ТТ в мышце могут активироваться при ишемии миокарда, ходьбе с тростью, приступах кашля, сдавлении мышцы ремнем сумки или рюкзака. МФБС грудинной мышцы часто является источником загрудинной боли и неприятных ощущений в области грудины. Боль, как правило, не усиливается при движениях, по локализации соответствует боли при ИБС, поэтому часто не связывается со скелетно-мышечной дисфункцией. Провоцирующими факторами являются наличие ИБС, травма в области грудины и ребер. В отличие от других МФБС при данном состоянии практически неэффективно лечение растяжением. Показана эффективность блокад с местными анестетиками.

МФБС грудино-ключично-сосцевидной и подключичной мышц. ТТ в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы и подключичной мышце характеризуются небольшой зоной отраженной боли в зоне грудино-ключичного сочленения.

Для МФБС передней зубчатой мышцы типично наличие ТТ по переднебоковой поверхности грудной клетки и кнутри от нижнего угла лопатки. У некоторых больных отмечается гиперчувствительность молочной железы, сходная с таковой при МФБС большой грудной мышцы. Иногда пациенты жалуются на одышку из-за болезненности глубокого вдоха. Активация ТТ происходит при быстром и продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой, сильном кашле.

Синдром лестничных мышц. Активные ТТ в любой из лестничных мышц могут вызвать боль в грудной клетке. Зоны постоянной тупой боли в области молочной железы, напоминающие по форме два пальца, доходят до уровня соска. Также отмечаются боли вдоль медиального края лопатки и в межлопаточной области. Для данного симптомокомплекса типична боль, распространяющаяся по передней и задней поверхности плеча на лучевую часть предплечья, а также на большой и указательный пальцы. Активация ТТ в лестничных мышцах происходит в случаях подъема тяжести или перетягивания предмета, если кисти при этом находятся на уровне талии; во время приступов кашля, при участии мышц в парадоксальном дыхании, нахождении головы во время сна ниже уровня туловища, наклоне оси плечевого пояса, связанного с конституциональной разницей длины ног, косым тазом, сколиозом. В промежутке между передней лестничной мышцей, первым ребром и ключицей проходит подключичная вена и подключичный лимфатический ствол. Часто напряженная и укороченная передняя лестничная мышца сдавливает нижний ствол плечевого сплетения, вену и лимфатический ствол. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV-V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II-V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также скованности движений в пальцах, особенно по утрам. При обследовании выявляется ограничение латерофлексии в шейном отделе позвоночника в контралатеральную сторону. Движения в плечевом суставе, как правило, не ограничены. При клиническом обследовании полезными являются проба Адсона и проба на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них ТТ и вызывает характерный паттерн отраженной боли).

МФБС трапециевидной мышцы. ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удерживании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). Источником боли в верхней части спины также может являться МФБС нижней порции трапециевидной мышцы, возникающий при длительном сидении за столом с наклоном вперед.

МФБС мышцы, поднимающей лопатку, наиболее часто проявляется болью в шейном отделе позвоночника («скованная шея»), которая может иррадиировать вдоль медиального края лопатки. Факторами, способствующими развитию этого МФБС, являются позное напряжение, связанное с наклоном и поворотом головы в сторону (длительная беседа с собеседником, сидящим сбоку), сон в неудобном кресле, опора на длинную трость и т.п.

МФБС широчайшей мышцы спины. ТТ в широчайшей мышце спины активируются при длительном переносе тяжестей на вытянутых вперед и вверх руках. J.Trevel называет боль, связанную с МФБС широчайшей мышцы, «злокачественной болью в спине», поскольку она не устраняется при растяжении мышц или изменении позы.

МФБС верхней задней зубчатой мышцы проявляется ощущением тупой, глубокой боли в верхней части спины, в области верхнего и медиального края лопатки. Нередко ТТ активируются при пневмонии, астме, хронической эмфиземе, увеличивая страдания пациента. Наличие ТТ в нижней задней зубчатой мышце приводит к возникновению болезненных ощущений в нижней части грудного отдела позвоночника и в области нижних ребер. Чаще всего МФБС в этом случае формируется при работе стоя на лестнице с поднятыми руками.

МФБС ромбовидных мышц. Боль, связанная с наличием ТТ в ромбовидных мышцах локализуется между медиальным краем лопатки и позвоночником и ощущается в отличие от МФБС зубчатых мышц как поверхностная, в связи с чем многие пациенты растирают болезненную область. ТТ активируются при позном напряжении с наклоном вперед, наличии сутулости, сколиоза, вынужденном положении с удерживанием отведенного до 90o плеча.

МФБС передней зубчатой мышцы характеризуется наличием ТТ по переднебоковой поверхности грудной клетки и кнутри от нижнего угла лопатки. У некоторых больных отмечается гиперчувствительность молочной железы, сходная с таковой при МФБС большой грудной мышцы. Иногда больные испытывают затруднение при глубоком вдохе. Активация триггерных зон происходит при быстром и продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой, сильном кашле.

Межреберные мышцы вовлекаются в патологический процесс при интенсивном кашле, а также в результате травм и хирургических вмешательств на грудной клетке. При пальпации в межреберных промежутках выявляется локальная болезненность с воспроизведением характерного болевого паттерна.

III. Боли, обусловленные патологией нервной системы.

Иррадиирующая боль в грудной клетке может быть связана с поражением грудного отдела спинного мозга, грудных корешков, межреберных нервов. В отличие от шейного и поясничного отделов грудной отдел позвоночника относительно малоподвижен, что в значительно меньшей степени предрасполагает к развитию грудных компрессионных радикулопатий, связанных с грыжами межпозвоночных дисков или сужением позвоночного канала вследствие дегенеративных изменений.

При опухолевом поражении спинного мозга боль может быть постоянной или рецидивирующей, появляться в покое и уменьшаться при движении, часто приводит к нарушению сна, заставляя двигаться или спать в вынужденном положении, например сидя. На фоне постоянных болей часто отмечаются прострелы, провоцирующиеся кашлем или чиханьем. Выявляются двигательные и чувствительные нарушения, соответствующие уровню поражения.

При сирингомиелии и рассеянном склерозе также могут отмечаться боли, локализация которых зависит от области поражения спинного мозга.

Кроме того, причинами поражения грудных корешков являются опоясывающий герпес и постгерпетическая невралгия,сахарный диабет, а также переломы грудных позвонков. Боль в этих случаях, как правило, длительная, интенсивная, локализуется в зоне соответствующего сегмента, носит стягивающий или жгучий характер, часто сопровождается короткими прострелами, может быть ланцинирующей. Боль усиливается ночью и при движениях в грудном отделе позвоночника. Часто выявляется гиперестезия, гипералгезия и гиперпатия в пораженных сегментах.

Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии, КТ, МРТ грудного отдела позвоночника. При травмах ребер могут поражаться межкостные нервы, что сопровождается острыми поверхностными, жгучими болями в зоне их иннервации. Боль усиливается при вдохе или при движении грудной клетки, напоминая боль при плеврите. Как правило, выявляется небольшой участок сегментарной гипералгезии или гиперестезии, возникающий даже при поражении одного нерва.