Эндометриоидные кисты симптомы лечение

Эндометриоидная киста яичника – это доброкачественное полостное образование яичника, появившееся как результат поражения яичниковой ткани эндометриозом. Данный вид кист образует эпителий, структурно напоминающий эндометрий, а изнутри их заполняет вязкая темно-коричневая (напоминающая шоколад) жидкость. Из-за характерной внешности кисты эндометриоидного происхождения еще называют «шоколадными».

Причина формирования эндометриоидной кисты – имплантация в яичниковую ткань клеток эндометрия (слизистой, выстилающей маточную полость).

Казалось бы, откуда в яичниках, расположенных на расстоянии от матки, появляется эпителий из маточной полости? Причиной тому служит гормональнозависимое заболевание с неустановленной этиологией – эндометриоз.

Достоверной причины у эндометриоза на настоящий момент не установлено, а его развитие объясняется несколькими теориями. Самой популярной оказалась теория гормональной дисфункции, связанной преимущественно с неправильным синтезом и утилизацией эстрогенов.

Эндометриоз диагностируется преимущественно у гормональноактивных женщин, как правило, 20-ти – 40-ка лет (75%), нередко он сочетается с миомой.

Суть патологического процесса при эндометриозе заключается в миграции элементов функционирующего слизистого слоя матки за его пределы.

Маточная стенка сформирована тремя слоями:

— Наружный, серозный, слой (периметрий) аналогичен по строению брюшине, так как является ее продолжением. Периметрий очень прочен и предназначен защищать матку от негативного внешнего влияния.

— Средний слой (миометрий) формируют чрезвычайно прочные и сильные мышечные волокна. Их пласты расположены в разных направлениях и усилены эластичными волокнами.

— Наружный, выстилающий изнутри маточную полость, слизистый слой (эндометрий). Именно эндометрий способен видоизменяться согласно ежемесячным циклическим гормональным колебаниям. Слизистая матки, в свою очередь, структурно неоднородна: она содержит два неравнозначных по строению и назначению слоя. Наружный, функциональный, слой постоянно обновляется, наращивая объем в первую фазу цикла и отторгаясь полностью (менструация) во вторую. В функциональном слое локализуется множество рецепторов, чутко улавливающих количественные гормональные изменения (особенно концентрации эстрогенов).

Под функциональным находится базальный слой эндометрия, он не подвержен влиянию эстрогенов, имеет постоянный объем и служит источником клеточного материала для восстановления функционального слоя после менструации.

Здоровая матка всегда сохраняет послойное строение и не допускает миграцию клеток одного слоя в другой либо даже за пределы органа. При эндометриозе элементы функционального слоя эндометрия начинают появляться в подлежащих слоях матки (аденомиоз) либо в других органах и тканях, в том числе и негенитальной сферы. Попадая на «чужую» территорию, слизистая матки образует островки и начинает функционировать согласно своему назначению – разрастаться и отторгаться с выделением крови в циклическом ритме. Можно сказать, что эндометриоидные очаги «менструируют» подобно матке.

Если эндометрий перемещается из маточной полости по фаллопиевым трубам к яичникам, формируется эндометриоидная киста. Клинически она проявляется связанными с менструацией болями. Эндометриоидная киста правого яичника провоцирует боли в правой проекции придатков, а эндометриоидная киста левого яичника – соответственно, в левой.

Диагностировать эндометриоидную кисту чаще помогают инструментальные методики. Ультразвуковое сканирование помогает увидеть кисту, определить ее размеры и точную локализацию, но, к сожалению, не всегда способно дифференцировать ее от кист другого, неэндометриоидного, происхождения. Лапароскопия эндометриоидной кисты яичника диагностирует ее практически в 100%, а также позволяет ликвидировать образование.

Удаление эндометриоидной кисты яичника, вопреки распространенному неверному мнению пациенток, не всегда подразумевает удаление придатка. Небольшие бессимптомные кисты иногда исчезают после адекватной комплексной терапии, но это не означает излечения. К сожалению, эндометриоз матки имеет хроническое рецидивирующее течение, и нередко кисты «возвращаются» либо начинают увеличиваться. Хирург визуально оценивает кисту и ее характеристики, а потом либо вылущивает ее, либо вырезает вместе с небольшим количеством окружающей ткани. Однако даже в случае необходимости хирургической ликвидации кисты, яичник вместе с ней удаляется нечасто.

Удаление эндометриоидной кисты яичника не означает лечение эндометриоза. К нему приступают после операции. Чаще лечение сводится к устранению гормональной дисфункции путем гормонотерапии.

Что такое эндометриоидная киста яичника

Киста яичника при эндометриозе обладает некоторыми признаками, присущими кистам и другого происхождения: имеет овальную или округлую форму, тонкую капсулу и жидкое содержимое. Большие размеры эндометриоидным кистам не свойственны, чаще они ограничиваются 5 — 8 см. Также они крайне редко бывают множественными (то есть несколько в одном яичнике).

«Классическая» эндометриоидная киста – это полостная округлая структура с густой жидкостью внутри, не более 12-ти см в диаметре, локализующаяся на поверхности или в глубине яичника позади матки. Она очень хорошо визуализируется при ультразвуковом сканировании, если его проводить в динамике, можно увидеть, как меняются размеры обнаруженного образования в разные фазы менструального цикла, и предположить присутствие эндометриоза. Нередко кисты при эндометриозе появляются в обоих яичниках, а единичная эндометриоидная киста правого яичника диагностируется чуть чаще таковой слева.

При лапароскопии, которая позволяет «заглянуть» в тазовую полость, на происхождение кисты указывает плотная капсула темно-синего оттенка и содержимое, похожее по цвету и плотности на жидкий шоколад.

Уникальность строения «шоколадной» кисты заключается в том, что ее стенка (капсула) сформирована клетками эндометрия, которые не должны находиться в яичнике в норме. Эти клетки функционируют симметрично с эпителием матки: во время менструального кровотечения они отторгаются и вместе с кровью поступают в полость кисты, чем объясняется ее специфический «шоколадный» вид. Размеры кисты в период менструации увеличиваются, а ее капсуле образуются микроскопические отверстия из-за отторжения клеток. Сквозь эти отверстия кровь из кистозной полости может просачиваться в окружающие структуры и провоцировать воспалительный процесс.

Причины возникновения эндометриоидной кисты яичника

Единственной причиной эндометриоза яичников является имплантация клеток эндометрия в яичниковую ткань. Наиболее вероятными провоцирующими подобную патологию причинами считаются:

— Гормональная дисфункция, а именно количественные изменения концентрации гормонов: увеличение фракции эстрогенов, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина и уменьшение концентрации прогестерона. Нередко гормональный дисбаланс происходит при участии андрогенов надпочечников.

— Менструальные кровотечения. Существует вероятность ретроградного распространения менструальных выделений за пределы маточной полости, то есть когда элементы эндометрия вместе с кровью «забрасываются» в полость фаллопиевых труб, а оттуда попадают к яичникам. На этом предположении базируется имплантационная теория происхождения эндометриоза яичников.

— Генетическая предрасположенность. Известны случаи наличия эндометриоза различных форм у связанных семейными узами женщин, и даже выделен специфический маркер такой наследственности.

— Иммунные нарушения. Эндометрий может попадать на яичники и без дальнейших патологических изменений, что и происходит у большинства здоровых женщин. И только у 10% при такой ситуации в яичниках появляются эндометриоидные гетеротопии. Правильно функционирующая иммунная защита помогает уничтожить элементы «чужой» ткани, попавшей на придатки из маточной полости. Иммунная дисфункция оставляет клетки эндометрия существовать вне зоны их нормальной локализации.

— Возможность метаплазии (превращения). Есть версия о возможности некоторых тканей трансформироваться в другие, в данном случае – в эндометриоидную.

— Эмбриональные нарушения. После выявления случаев эндометриоза у 11-ти – 12-тилетних девочек появилась теория о возможной связи эндометриоза с нарушениями развития плода женского пола.

Эндометриоз относится к гормональнозависимым патологиям, поэтому ведущую роль в его появлении отводят нарушениям нормальной взаимосвязи в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники», отвечающей за нормальную гормональную функцию.

Все перечисленные причины остаются лишь теориями. Скорее всего, самостоятельного значения для развития патологии каждая из них имеет меньше, чем их сочетание.

Спровоцировать развитие эндометриоидной кисты способны ситуации, облегчающие проникновение эндометрия в яичники. Подобное может случиться:

— при инструментальных манипуляциях: кесаревом сечении, гистероскопии, операциях на матке и подобных;

-при повреждениях слизистой во время выскабливания маточной полости в диагностических и/или лечебных целях либо при искусственном аборте;

— если имеется стойкая гормональная дисфункция или иммунные нарушения.

Определенную негативную роль в развитии эндометриоза, и яичников в том числе, играют воспалительные недуги генитальной сферы, которые истощают механизмы иммунной защиты и провоцируют гормональную дисфункцию.

Симптомы и признаки эндометриоидной кисты яичников

Клинически эндометриоидная киста левого яичника не отличается от таковой справа. Иногда мелкие кисты при эндометриозе яичников существуют бессимптомно, однако неизбежное их увеличение всегда провоцирует болевой синдром.

Провоцируемые эндометриоидными кистами симптомы разнообразны, нередко маскируются под клинику другой патологии, а их выраженность определяется локализацией и степенью распространения.

Эндометриоз в яичниках может развиваться бессимптомно до той поры, пока в стенке увеличивающейся кисты не начинается процесс микроперфорации. Сквозь микроскопические отверстия содержимое кисты попадает за ее пределы, вовлекая в патологический процесс тазовую брюшину или прилежащие органы. Вокруг яичника начинается асептическое воспаление, могут сформироваться спайки, которые «припаивают» яичник к окружающим структурам, делая его неподвижным. Появляются тупые ноющие боли в проекции матки, а если процесс односторонний – на стороне яичника с эндометриоидной кистой. С началом менструального кровотечения боли усиливаются почти у 80% пациенток.

Иногда проявления эндометриоза яичников принимают за альгодисменорею другого генеза, воспалительный процесс в придатках (сальпингоофорит).

Другие симптомы эндометриоидной кисты связаны с ее причинами. Так, например, если у истоков эндометриоза яичников находится гормональная дисфункция, эндометриоидная киста будет сочетаться с нарушением менструального цикла.

Также нередко эндометриоз яичников ассоциируется с бесплодием. Однако самостоятельно эндометриоидная киста его провоцирует редко. Как известно, эндометриоз появляется на фоне гормонального дисбаланса, который также приводит к ановуляции. Помимо гормональных причин, женское бесплодие на фоне эндометриоза яичников может вызываться спаечным процессом либо воспалением.

Особенности болевого синдрома при эндометриоидной кисте заключаются в его связи с менструальным кровотечением, когда боли наращивают интенсивность в период менструации и стихают по ее окончании. Менструации могут стать более продолжительными, утратить привычный ритм.

К самым частым осложнениям эндометриоидной кисты яичника относится спаечный процесс и разрыв ее капсулы. Разорвавшаяся эндометриоидная киста яичника провоцирует симптомы острой хирургической патологии («острый живот»), относящейся к угрожающим жизни состояниям.

Спаечный процесс при эндометриозе яичников может привести к сращиванию матки и пораженного яичника в единый болезненный конгломерат, напоминающий при пальпации миому. Иногда спайки настолько сильно разрастаются, что «подтягивают» к матке смежные органы, провоцируя нарушение их работы, появляются проблемы с дефекацией и/или мочеиспусканием.

Нередко эндометриоз существует в разных формах, когда у одной пациентки диагностируется наличие эндометриоидных очагов разной локализации. Так, эндометриоидная киста может одновременно существовать с эндометриозом матки, труб, брюшины и так далее. Сочетанные формы заболевания влияют на его клинику, диагностику и методику лечения.

Эндометриоз яичников формируется постадийно, поэтому появлению кисты предшествует целый ряд структурных изменений. Принято выделять несколько степеней развития яичникового эндометриоза:

— 1 степень: мелкие, похожие на точки, эндометриоидные очаги на поверхности яичников, которые также могут появиться на брюшине;

— 2 степень: по-прежнему имеются мелкие гетеротопии на брюшине, а в яичнике появляется небольшая (менее 6-ти см) киста на фоне умеренного спаечного процесса в зоне пораженного придатка;

— 3 степень: «шоколадные» кисты более 6-ти см в диаметре имеются уже на обоих яичниках, а очаги эндометриоза распространяются на трубы, продолжают поражать брюшину, спаечный процесс усугубляется;

— 4 степень: большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников и эндометриоз смежных органов.

При гинекологическом осмотре идентифицировать эндометриоз яичников невозможно. Наличие болезненного увеличенного яичника или конгломерата в проекции матки при пальпации не является типичным признаком эндометриоза, поэтому диагностика требует дополнительных обследований.

Ультразвуковое сканирование выявляет характерные признаки эндометриоидной кисты яичника. Как правило, при обследовании визуализируется полостное образование в проекции одного или обоих яичников с четкими очертаниями, размером не более 12-ти см. Мелкодисперсное содержимое кисты указывает на присутствие в ней свернувшейся крови.

Лапароскопия эндометриоидной кисты яичника сочетает в себе элементы диагностики и лечения. Методика позволяет непосредственно увидеть кисту яичника, определить (по возможности) ее тип по характерным внешним признакам, а затем ликвидировать ее.

Завершает диагностический поиск заключение гистологов, сделанное на основании изучения тканей кисты полученных лапароскопически.

Эндометриоидная киста яичника и беременность

Самой распространенной причиной яичникового бесплодия (и первичного, и вторичного) у преодолевших 25-летний рубеж пациенток считается эндометриоз. Риск возникновения бесплодия при эндометриозе зависит от его локализации, степени распространения, наличии осложнений, степени гормональной дисфункции и прочих факторов.

Топографически эндометриоидная киста яичника сама по себе не всегда препятствует наступлению беременности, но ее поведение непредсказуемо.

Нередко наличие эндометриоидной кисты в яичнике обнаруживают случайно, когда женщина уже беременна и посещает кабинет ультразвуковой диагностики в плановом порядке. В других ситуациях она провоцирует боли и продолжает функционировать, осложняясь.

Если беременность при наличии эндометриоидной кисты, все-таки, наступила, физиологические изменения в соотношении гормонов, а именно доминирующая роль прогестерона на фоне снижения эстрогенного влияния, начинают играть роль естественной «терапии», когда эндометриоз прекращает прогрессировать, а его очаги уменьшаются. Известны случаи полной регрессии эндометриоидных кист на фоне беременности. К сожалению, после завершения беременности, когда гормональная функция восстанавливает свои исходные показатели, этот «лечебный» эффект ликвидируется.

Так как беременность чаще тормозит развитие эндометриоза яичников, его лечение можно отложить. Решение о необходимости срочного лечения (операции) принимается, если:

— киста продолжает интенсивно увеличиваться;

— беременная матка, увеличиваясь, давит на кисту, что чревато развитием самого грозного осложнения – разрывом капсулы кисты, являющимся экстренным состоянием.

В настоящее время специалистами накоплен большой опыт в терапии деформации репродуктивной функции у женщин с эндометриозом яичников (и не только). В большинстве случаев, если пациентка готова к длительному и непростому курсу терапии, бесплодие успешно лечится. Даже в случае неуспеха, радость материнства гарантирует экстракорпоральное оплодотворение.

Лечение эндометриоидной кисты яичника

Выбор метода терапии эндометриоза яичников зависит от нескольких факторов, которые не всегда предполагают только оперативное лечение. Операция показана, если:

— размер эндометриоидной кисты превосходит 5 см, и при этом она функционирует в стабильном ритме;

— проводимая в течение полугода консервативная лекарственная терапия не оказала ожидаемого эффекта;

— в патологический процесс оказались вовлеченными смежные органы;

— развивается гнойное инфицирование в зоне локализации кисты;

— выраженный спаечный процесс препятствует наступлению беременности;

— имеются категорические противопоказания для гормональной терапии.

Иногда к оперативному удалению даже небольшой кисты вынуждает выраженный болевой синдром, не позволяющий пациентке сохранять привычный образ жизни.

При разрыве капсулы кисты операция проводится в экстренном режиме.

Тактика хирурга во время операции зависит от конкретной ситуации. Эндометриодные кисты удаляются лапароскопически. Нередко после предварительного осмотра тазовой полости обнаруживаются мелкие эндометриоидные гетеротопии на брюшине, трубах и связках матки. Их ликвидируют путем коагуляции (прижигания), которую можно производить с помощью лазера или раскаленной петли.

В зависимости от ситуации, обнаруженную эндометриоидную кисту удаляют несколькими способами.

Самым щадящим является энуклеация кисты, когда ее плотная капсула вскрывается, а содержимое эвакуируется. Оставшаяся ткань кисты (капсула) может в последствии стать источником развития нового очага эндометриоза, так как содержит клетки эндометрия. Поэтому ее также полностью удаляют.

Длительно существующие эндометриоидные кисты яичника всегда повреждают окружающие их ткани. Вокруг них нередко формируется воспаление, а также грубые спайки, не позволяющие выделить кисту из яичниковой ткани. Осложненные кисты могут быть удалены только вместе с подлежащей патологически измененной тканью, то есть с помощью резекции. Метод позволяет избавить яичник от эндометриоза и сохранить его здоровую, непораженную, часть. Оставшаяся после операции часть яичника способна выполнять основные функции.

К ситуациям, не позволяющим сохранить яичник либо его часть при эндометриозе, относятся:

— Чрезмерно большие размеры эндометриоидной кисты. Большие кисты, как правило, провоцируют в тканях яичника необратимые структурные нарушения, поэтому такой «больной» яичник сохранять нецелесообразно.

— Большие эндометриоидные кисты в яичниках у вступающих в пременопаузальный возраст пациенток, особенно если они склонны к рецидивированию. Считается, что на фоне климактерической гормональной дисфункции, которая не всегда способна справиться с патологическими пролиферативными процессами, эндометриоидная киста яичника способна спровоцировать онкологический процесс.

Следует напомнить пациенткам, что удаление эндометриоидной кисты яичника не тождественно излечению от эндометриоза, потому что киста является следствием серьезного дисгормонального процесса, без ликвидации которого нельзя усмирить болезнь. Поэтому лечение после удаления эндометриоидной кисты яичника (или яичника вместе с кистой) не завершается. Необходимо восстановить нормальное соотношение гормонов с помощью адекватной гормональной терапии.

Лечение эндометриоидной кисты без операции

Как уже было сказано, в основе эндометриоза находится гормональная дисфункция, поэтому в терапии любой из его форм широко используются гормональные препараты. Перед началом консервативной терапии проводится подробное лабораторное исследование гормонального статуса пациентки, чтобы выяснить степень гормональных нарушений.

Универсальных схем в лечении эндометриоидной кисты яичника не существует. Перечень необходимых гормональных средств специалист составляет индивидуально таким образом, чтобы искусственно восстановить физиологический гормональный баланс. Чаще прочих при лечении яичникового эндометриоза рекомендуются гестагены (Даназол, Данол, Декапептил и аналоги).

Консервативное лечение способно справиться с недугом только в начальной стадии развития патологии. Однако даже при условии положительного эффекта от терапии, эндометриоз полностью не излечивается и имеет тенденцию к рецидивам. Наиболее благоприятная ситуация отмечается у женщин накануне климактерия, когда на фоне естественного уменьшения концентрации эстрогенов очаги эндометриоза перестают активно функционировать и уменьшаются. На фоне менопаузы эндометриоз исчезает.

Гормонотерапия подкрепляется симптоматическим лечением, помогающим снять болевой синдром, повысить иммунную защиту и восстановить витаминный дефицит.

К сожалению, специалистам приходиться чаще сталкиваться с распространенной формой эндометриоза, когда эндометриоидные гетеротопии обнаруживаются и за пределами яичников. В подобной ситуации целесообразно подумать об операции и продолжить лечение после удаления эндометриоидной кисты консервативно.

Эндометриоз не относится к полностью излечимым заболеваниям, поэтому требует от пациенток добросовестного отношения как к своему недугу, так и к рекомендациям специалистов.

Что такое эндометриоидная киста яичника и в чем ее отличие от подобных яичниковых образований?
Эндометриоидная киста (или эндометриозная киста на яичнике) – патологическая, внешне похожая на опухоль, структура, которая формируется на половой железе и представляет собой капсулу из клеток эндометрия (слизистой матки) и внутренней полостью, содержащей скопление менструальной крови.

Особенности

Киста яичника такого вида характеризуется следующими особенностями:

1. Эндометриоидная киста яичника диагностируется в детородном возрасте (12 – 48 лет).
2. Средние размеры образования 60 – 100 мм.
3. Процесс формирования часто протекает в сочетании с гиперплазией (разрастанием) эндометрия, миомой.
4. Эндометриоидные кисты отличаются от функциональных и имеют свою специфику развития и лечения.
5. Чаще встречается кистозное поражение обоих яичников. Однако в силу более интенсивного кровоснабжения правой половой железы, нередко диагностируется эндометриоидная киста правого яичника. При этом если выявляется эндометриоидная киста левого яичника, то ее симптомы и лечение будут такими же, как и при поражении правой железы.

Механизм развития

Генитальный (или внематочный) эндометриоз и киста – обычное сочетание, встречающееся в гинекологии.
Эндометрий – это слой, выстилающий матку изнутри, который нарастает и, если не происходит оплодотворения, ежемесячно отторгается, выходя вместе с менструальной кровью.

Что происходит

При эндометриозе клетки внутреннего слоя матки мигрируют и разрастаются за ее пределами, внедряясь в ткани яичника, трубы, брюшную полость. Клетки легко закрепляются на половой железе, капсула которой разрыхляется при выходе яйцеклетки из фолликула.

С момента прорастания клеток начинается образование эндометриоидной кисты на яичнике, ткань которой функционирует в зависимости от фазы менструального цикла, и кровоточит точно так же, как клетки эндометрия в матке.
Постепенное скопление в полости кисты густой темно-бурой кровянистой жидкости послужило основанием для другого наименования патологии — шоколадная киста яичника.

Аномальные процессы в коре яичника, ежемесячно повторяющие менструальный цикл, стимулируют увеличение старой и формирование новой шоколадной кисты.

Причины появления

Почему возникает эндометриоидная киста? Основной причиной считают занос клеток эндометрия в ткань яичника, который происходит:

• в процессе ретроградной менструации, когда кровь не вытекает через шейку матки наружу, а выталкивается в маточные трубы и далее – в яичник;
• при травме слизистого слоя матки во время хирургических вмешательств, акушерских операциях, гинекологических манипуляций, включая прерывание беременности, термокоагуляцию (прижигании) эрозии шейки матки, соскоб тканей эндометрия.

Среди причинных факторов, при которых формируются условия для попадания крови в яичник, имеют значение:

• увеличенный диаметр фаллопиевых труб, через которые клетки эндометрия проникают в половую железу;
• узкий канал шейки матки, мешающий истечению крови наружу и способствуя ее выталкиванию в яйцеводы;
• чрезмерное физическое напряжение, бурные сексуальные отношения в период месячных.

Однако, из 100 женщин, у которых клетки эндометрия проникли в ткань яичника, эндометриоидная киста образуется только в 10 случаях. Поэтому специалисты считают, что существенное значение имеют и другие причины, среди которых:

• наследственные формы эндометриоза вследствие генетических мутаций;
• нарушения эндокринных функций щитовидной железы, сбои в работе надпочечников;
• дисбаланс гормонального статуса: уменьшение продукции прогестерона, повышение количества пролактина и эстрогенов (гиперэстрогения).

Провоцирующие факторы, которые способны привести к появлению шоколадной кисты:

• ослабление иммунных сил организма;
• длительные и сильные переживания;
• продолжительное использование внутриматочной спирали;
• воспалительные заболевания (эндометрит, оофорит) и половые инфекции;
• поздняя первая беременность (после 28 – 32 лет).

Стадии

Различают 4 стадии развития эндометриоидной кисты:

1. Эндометриоидные очаги на яичнике внешне выглядят как мелкие точечные структуры. Ткань смежных органов не поражена.
2. С одной стороны выявляется зрелая эндометриоидная киста яичника до 40 – 50 мм. В ткани брюшины обнаруживаются некрупные включения эндометрия, развивается спаечный процесс в области половых желез.
3. Кистозные структуры сформированы на обоих яичниках. Участки прорастания эндометриальных клеток видны на периметрии (наружном слое) матки, фаллопиевых трубах. Спаечный процесс распространяется на петли кишечника.
4. Кисты на обеих железах увеличены до 60 – 80 мм, очаги эндометрия обнаруживаются на брюшине, кишечнике и мочевом пузыре. Выявляется активный процесс разрастания спаек.

Клинические признаки

Особенности симптоматики:

1. Симптомы эндометриоидной кисты яичника связаны со стадией и степенью распространения очагов эндометрия, но не являются специфичными именно для этого вида кистозной структуры.
2. При нормальном продуцировании половых гормонов образование растет медленно и чаще всего никак себя не проявляет. Маленькие очаги не вызывают боли и неприятных ощущений.
3. Но при резком повышении секреции пролактина, эстрогенов ее размеры быстро увеличиваются.
4. Если эндометриоз распространяется за пределы внутренней полости матки, признаки эндометриоидной кисты яичника появляются еще до формирования крупного образования.

При развитии процесса женщин беспокоят:

1. Ноющие боли внизу живота и зоне крестца, поясницы, которые становятся сильнее во время интимной близости, месячного кровотечения. При этом те пациентки, у кого была эндометриоидная киста на одном яичнике, отмечали, что болит сильнее именно на стороне поражения с нередко отдачей в паховую область и ногу.
2. Удлинение менструального цикла до 30 – 35 дней с обильным излитием менструальной крови и частым явлением мажущих скудных выделений на протяжении всего цикла.
3. Позывы на частое мочеиспускание, вздутие живота, если крупное образование начинает давить на мочевой пузырь.
4. Ухудшение состояния кожи, активный рост волос на лице и теле, раздражительность в связи с гормональными нарушениями.
5. Нередкое появление подташнивания, слабости, повышение температуры.
6. Неспособность к зачатию вследствие развития эндометриоза, сдавливания овариальной ткани, гормонального дисбаланса, нарушения функционирования яичников.

Последствия и неотложные состояния

Чем опасна эндометриоидная киста яичника, если ее не лечить?

Разрастание эндометриоидной кисты и отсутствие своевременного лечения может приводить к следующим хронически текущим последствиям:

1. Постепенное увеличение новообразования вызывает сдавливание половой железы и изменения в яичнике, включая:

• дегенерацию яйцеклеток;
• развитие наряду с шоколадной кистой, фолликулярных кист, что может усугубить все аномальные процессы;
• грубое рубцевание, нарушающее функционирование овариальной ткани.

Все эти патологические процессы завершаются расстройством репродуктивной функции и бесплодием на фоне значительного отклонения гормонального фона от нормы.

2. При продолжительном существовании кисты развиваются спаечные изменения тканей в брюшине, ведущие к расстройству функций мочевого пузыря, кишечника, что выражается в запорах, выраженном вздутии и газообразовании, расстройству мочевыделения.

Опасные состояния

Любая женщина должна осознавать, что эндометриоидная киста яичника совершенно «непредсказуема» и способна привести к таким неотложным состояниям, как:

• воспаление и нагноение с переходом гнойного процесса на смежные органы;
• разрыв оболочки кисты с выходом крови в брюшную полость, и последующим воспалением брюшины — перитонитом. Разрыв часто происходит после физического напряжения, интенсивных движений (интимный акт, спорт, перенос тяжестей, верховая езда).

Оба состояния являются крайне опасными для жизни и требуют незамедлительной хирургической помощи. Смертельные исходы в зависимости от размеров очага поражения составляют от 6 до 45% (при разлитой форме перитонита).

Симптоматика при неотложных состояниях:

1. Резкая боль в животе, с отдачей в пах, ногу. Если киста возникла в одном яичнике, боль концентрируется именно на стороне поражения.
2. Учащение пульса, изначально – повышение, затем – снижение кровяного давления.
3. Сильная бледность кожи и слизистых оболочек, испарина, холодный пот.
4. Подъем температуры (может быть резким или постепенным – в случае нагноения) до 39 – 40 С и выше.
5. Напряженность и болезненность брюшины со стороны пораженного яичника (или всей брюшной стенки – в случае двустороннего процесса).
6. По мере развития отравления продуктами распада гноящейся ткани нарастают слабость, тошнота, рвота с неприятным запахом, головная боль.
7. Запор на фоне выраженного вздутия живота на фоне паралича кишечника.
8. Резкое падение давление, потеря сознания.

Все вышеуказанные признаки требуют экстренной хирургической помощи, предусматривающей удаление эндометриоидной кисты яичника, поскольку в таких случаях любая задержка чревата смертельным исходом.

Важно! При нагноении кисты выраженной интенсивной боли может не быть, как при разрыве, но состояние грозит не менее серьезными последствиями. При развитии перитонита, боль может стихать, создавая впечатление «ложного благополучия».

Диагностика

Диагностическими мероприятиями и лечением эндометриоидной кисты (и других ретенционных кист яичников) занимается лечащий врач-гинеколог.
При осмотре обнаруживают увеличение придатков матки, наличие малоподвижной болезненной структуры в яичнике и ее увеличение перед месячными, спайки.

Чтобы уточнить диагноз и отличить эту патологию от возможных других с похожими признаками:

1. Исследование крови на определение онкомаркера CA-125, уровень которого при эндометриозе может быть повышен до 100 Ед/мл, что не означает развития раковой опухоли, а является только особенностью заболевания.
2. Ультразвуковое исследование матки и яичников (УЗИ), которое позволяет выявить одностороннее или двустороннее полостное образование размером до 10 – 12 см с плотной стенкой.
3. МРТ или магнитно-резонансная томография малого таза. На МРТ врач может отличить эндометриоидную кисту от других видов, определить глубину и развитие патологического процесса.
4. Диагностическое лапароскопическое исследование кисты, позволяющее полностью изучить образование через специальный прибор с видеодатчиком, вводимый в очень маленький разрез на животе.

Лечение

Лечение эндометриоидной кисты яичника определяется такими факторами, как:

• размеры шоколадной кисты;
• стадия развития патологии, распространенность процесса;
• выраженность симптомов;
• длительность течения эндометриоза;
• возраст пациентки;
• развитие осложнений;
• нарушение менструальной функции, неспособность к зачатию;
• болезни репродуктивных органов и других внутренних патологий.

Цели, на которые направлено комплексное лечение эндометриоза яичника:

• устранение или смягчение симптомов;
• предупреждение неотложных состояний (разрыв кисты и нагноение), распространенности патологического процесса на другие органы;
• предотвращение рецидивов возникновения эндометриоидной кисты;
• лечение бесплодия.

Терапевтическая программа включает такие методы, как:

1. Консервативное лечение, предусматривающее использование медикаментозных средств.
2. Хирургическое лечение в сочетании с применением гормональных средств для предупреждения рецидива эндометриоидной кисты.

Важно! Эндометриоидная киста яичника полностью излечивается только путем хирургического метода в сочетании с последующей гормональной терапией. Продолжительный прием лекарств без операции не способен ликвидировать внематочный эндометриоз.

Медикаментозное лечение

Лечение эндометриоидной кистозной опухоли без операции возможно в течение некоторого времени при незначительном размере образования, на 1 стадии процесса. Лечащий специалист назначает:

• противозачаточные средства с низким содержанием гормонов (низкодозированные);
• препараты для длительного лечения эндометриоза: Визанна, Дюфастон;
• пролонгированные контрацептивы с медроксипрогестерона ацетатом МПА;
• гормональные препараты с андрогенной активностью;
• агонисты ГнРГ (гонадолиберин);
• обезболивающие (Диклофенак, Кеторол), спазмолитики (Но-шпа, Спазган, Спазмолгон).

Возможно ли рассасывание или уменьшение образования после медикаментозного лечения? К сожалению, вылечить эндометриоидную кисту только лекарствами не получится, но с их помощью можно задержать ее рост, добиться стабилизации гормонального фона, уменьшить выраженность симптомов.

Лечение без операции при таком виде кистозной структуры – это не решение проблемы.

Комбинированное хирургическое и гормональное лечение

При неэффективности медикаментозного лечения, если процесс перешел во 2 стадию (а тем более в 3 – 4) или существует риск осложнений, показано только оперативное лечение.
Объем операции при удалении кисты обусловлен возрастом, степенью распространения процесса, существующими заболеваниями.

1. Молодым пациенткам в детородном возрасте, которые планируют беременность, назначается лапароскопия эндометриоидной кисты яичника — щадящая процедура, максимально сохраняющая ткань яичника. При этом иссекаются все эндометриоидные очаги.
2. Если женщина не намерена беременеть в будущем, ее возраст превышает 35 – 37 лет или существует высокая вероятность малигнизации (ракового перерождения) образования, предлагается операция путем лапаротомии с удалением яичника.

Поскольку хирургия устраняет следствие, но не причину заболевания, совместно с операцией по удалению кистозных образований следует обязательно проводить предварительную и послеоперационную терапию правильно подобранными гормональными препаратами.

Это позволяет подавить рост очагов эндометриоза, снизить их кровоснабжение и активность, воспаление соседних тканей и предотвратить рецидивы патологии – образование новых кист (что случается довольно часто).

Молодым женщинам рекомендуется зачать ребенка в ближайшие месяцы после хирургии. Это естественным образом позволит избежать повторного развития опухоли.

Эндометриоидная киста яичника – это одно из проявлений эндометриоза. Представьте себе, что кровь, части внутренней слизистой оболочки матки (эндометрия) и сгустки, которые в норме выходят при менструации,  начинают внедряться в стенку матки, а дальше распространяются на маточные трубы и яичники.

Помимо неправильного расположения, эта ткань (она называется эндометриоидной) продолжает отчасти функционировать. Во время менструального цикла в ней происходят те же изменения, что и в матке в норме. Ткань также набухает, разрастается и кровоточит.

Когда эндометриоидная ткань добирается до яичников, то внедряется в его оболочку и образует капсулу. Как уже было сказано, эта ткань продолжает функционировать и кровь накапливается в капсуле. Оболочка у кисты плотная, а содержимое густое и напоминает темный шоколад (цвет свернувшейся крови). Иногда такие кисты называют «шоколадными».

Размеры кист могут значительно различаться.

От чего это зависит? Пока не установлено, как и вообще природы эндометриоза. Конечно, чем дольше киста существует без лечения, тем больше будут увеличиваться ее размеры. Но у некоторых женщин прогрессия будет медленной, а у других рост кисты очень быстрый и сочетается с другими симптомами эндометриоза (болями при половом акте и во время месячных, бесплодием и обильными менструальными кровотечениями).

Чем опасны эндометриоидные кисты яичников

Среди всех образований малого таза (кисты, опухоли) 10-14% — это именно эндометриоидные кисты яичников. Опасность этих кист в развитии бесплодия, частых рецидивах кист после лечения, развитии массивного спаечного процесса в малом тазу и формировании стойкой тазовой боли. Также есть опасность разрыва кисты при их больших размерах или резких физических нагрузках и травмах.

Почему образуются эндометриоидные кисты яичников

Причину эндометриоза пока не выявили. Над этим работают акушеры-гинекологи и эндокринологи, гистологи, цитологи и патологоанатомы. Есть даже специальная ассоциация, где лозунгом является фраза «Когда эндометриоз – больной вопрос».

То, что удалось выяснить, это гормональная предрасположенность некоторых женщин к эндометриозу и некоторые другие факторы:

• нарушение гормонального фона с избытком эстрогенов и недостатком прогестинов. За этими термина кроется то, что первая фаза месячных (до 15 дня цикла) проходит  избытком гормонов, а вторая фаза (с 15 дня и до менструации) – с недостатком.
• прерывание беременности хирургическим путем, то есть медицинский аборт. Во время проведения аборта используется острая металлическая кюретка, которой и производится выскабливание внутренней стенки матки. Во время выскабливания слои стенок матки повреждаются, и может происходить миграция клеток.
• наследственность. Если мама или другие близкие родственницы страдали от проявлений эндометриоза, то это может передаться генетически.
• хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Если в трубах и/или яичниках присутствует хроническое воспаление, то ткани становятся более уязвимыми и рыхлыми. Такая ткань всегда хуже противостоит повреждению, в том числе и внедрению инородных клеток.
• другие дисгормональные и обменные заболевания. Как правило, все гормональные системы взаимосвязаны между собой. Поэтому пациентки с заболеваниями щитовидной железы (особенно с гипотиреозом, когда функция щитовидки снижена), нарушениями цикла и сахарным диабетом любого типа  находятся в группе риска.

Виды эндометриоидных кист

В некоторых источниках эндометриоидные кисты разделяют по стадиям заболевания:

• I стадия – поражение одного яичника, размеры кист незначительные (до 3-х см);
• II стадия – поражение одного яичника, размеры кист до 5 – 6 см;
• III стадия – поражение одного или чаще обоих яичников, размеры кист до 5 – 6 см, активное формирование спаек в малом тазу и начальные признаки поражения других органов (кишечника, мочевого пузыря и т.д.);
• IV стадия – поражение обоих яичников, размеры кист большие, более 6 см. такие кисты уже называются кистомами. Кистома – это киста больших размеров, которая на начальном этапе диагностики всегда подозрительна на онкологию.

Но чаще, все, же используется чисто клиническая классификация эндометриоидных кист, где указывается какой яичник, поражен, размеры кисты и осложнения. Это помогает не отвлекаться от главного и формулировать только самое важное в диагнозе.

Пример формулировки диагноза:

1. Распространенный эндометриоз. Эндометриоидная киста левого яичника. Разрыв кисты. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок I степени.
2. Распространенный эндометриоз. Эндометриоидная киста правого яичника больших размеров (5 см). Вторичное бесплодие.

Как мы видим, наличие кисты влечет за собой различные последствия. Ниже мы расскажем об этом подробнее.

Диагностика

Клиническая картина, то есть симптомы

Жалобы пациентки, отсутствие беременностей и анализ календаря менструаций позволяют заподозрить эндометриоз и кисты, как его проявление.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ — это доступный, безопасный и безболезненный метод диагностики самых разных заболеваний. К тому же, этот метод позволяет получить результата немедленно. По УЗИ выявляются кисты даже очень небольших размеров, точность выявления зависит от уровня разрешения УЗ-аппарата, а также от опыта доктора. Часто мы видим описание образований от 5-8 мм.

УЗИ-статистика свидетельствует:

• односторонние кисты выявляются примерно у 80% пациенток;
• двусторонние кисты примерно у 20%
• одна киста в пораженном яичнике встречается у большинства, это примерно 80%
• две кисты в одном яичнике — у 16%;
• три кисты у 2.5%;
• четыре кисты встречаются очень редко, примерно до 0.5%.

УЗ-особенности эндометриоидных кист:

• толстая капсула (внешняя оболочка или стенка кисты)

Стенка эндометриоидных кист не только ограничивает ее содержимое, но и функционирует. Внутренний слой оболочки кисты продолжает «менструировать», содержимое накапливается, поэтому киста растет.

• относительно небольшой диаметр кист, в основном встречаются кисты размерами до 7-8 см
• густое, «непрозрачное» для УЗИ содержимое. Врачи УЗИ называют это «повышенной эхогенностью».

Из-за того, что внутренне содержимое кист очень густое и плотное, маленькие кисты иногда принимают за опухоли.

• на УЗИ стенка кисты иногда имеет двойной контур
• кисты чаще всего расположены сбоку от матки или сзади за маткой.
• эндометриоидные кисты чаще всего выявляют в детородном возрасте, когда уже установился менструальный цикл.
• кисты растут кнаружи от яичника

Это значит, что киста не «раздувает» яичник, а растет в сторону от него. Поэтому при больших кистах ткань яичника как бы «распластывается» и растягивается по поверхности кисты.

• часто образуется спаечный процесс вокруг кисты

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)

Это дополнительные методы исследования, которые могут уточнить структуру кисты, ее спаянность с соседними органами и другие тонкости, которые могут понадобиться для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Эти методы весьма дорого обходятся, а компьютерная томография еще и несет значительную лучевую нагрузку. КТ — это метод из группы рентгенологических, поэтому его нельзя применять при беременности.

Лапароскопия

Лапароскопия — это осмотр брюшной полости изнутри при помощи приборов (лапароскоп и манипуляторы).

Это операция, которая проводится под обезболиванием. Используются спинальная анестезия или общий наркоз в зависимости от клинической ситуации. В передней стенке живота выполняются отверстия, через которые и вводятся приборы. В живот нагнетают воздух, органы немного раздвигаются и можно осматривать интересующий участок брюшной полости.

В идеале диагностическая лапароскопия переходит в лечебную, о чем мы расскажем чуть ниже.

В зависимости от симптомов и стадии процесса диагностика может быть проведена и закончена на уровне УЗИ или продолжаться и дальше.

Если есть проявления (боли, обильные нерегулярные менструации и другое), по УЗИ мы видим эндометриоидные кисты небольших размеров и эндометриоз матки, то логично провести медикаментозное лечение, оценить эффект и провести контроль УЗИ.

Если же у пациентки не наступает беременность. выраженные боли в животе перед и вовремя менструаций, то возможно понадобится более высокотехнологичные методы из пунктов 3 и 4.

Симптомы

Болевой синдром

Боли беспокоят перед и во время менструаций, достигая порой интенсивности, которую жещины описывают как «невыносимую» и «изматывающую».

Боли чаще всего имеют характер тянущих и ноющих, чаще беспокоят боли в низу живота и в пояснице.

Реже женщины отмечают такие же боли в середине цикла, примерно на 14-16 дни менструального цикла, то есть в период овуляции (выхода яйцеклетки из яичника).

Также могут быть боли при половом акте, локализуются они, как правило, с той стороны, где образовалась киста.

Нарушение менструального цикла

Если киста деформирует яичник, имеет большие размеры и вытесняет нормальную ткань яичника, то овуляция в этом яичнике может не случиться. Тогда цикл нарушается.

Менструации могут задерживаться, а затем приходить очень обильно.

Бесплодие

Сами по себе кисты нарушают созревание яйцеклеток. При этом надо учитывать причины развития эндометриоза. Одной из причин является избыток эстрогенов, женских половых гормонов, которые преобладают в первой фазе цикла. Если эстрогенов много, а гестагенов (гормоны второй фазы цикла) мало, то нарушается весь процесс зачатия и прикрепления эмбриона в матке.

Бесплодие в случае кист может быть первичным и вторичным. Первичное бесплодие — это то состояние, когда беременностей не было никогда. Вторичное — если были беременности с любым исходом (нормальные роды, преждевременные роды, выкидыш или замершая беременность), а затем более 1 года без контрацепции желанная беременность не наступает.

Неспецифическое лечение

Неспецифическое лечение — это значит, что лечение не уберет эндометриоз и кисты из организма, но поможет облегчить симптомы (боль, обильные кровотечения). НПВС (нестероидные противовоспалительные средства):

• диклофенак,
• индометацин,
• целекоксиб,
• рофекоксиб.

Эти препараты используются ситуационно, обычно в период до и вовремя менструации, при необходимости в середине цикла. Следует знать, что бесконтрольное применение этих препаратов отнюдь не безобидно и может привести к серьезным поражениям печени.

Гормональное лечение

КОК (комбинированные оральные контрацептивы)

КОК используются у женщин с эндометриозом для уменьшения симптомов (боли, обильных кровотечений) и восстановления после операции.

Но проблемы наличия кист контрацептивы не решают. «Лечиться» исключительно КОК нельзя, но их можно использовать в комплексе с другими методами.

На сегодняшний день оптимальным режимом приема КОК является непрерывный режим после оперативного лечения. Таким образом, максимально подавляется возможность рецидива эндометриоидных кист.

Из всего многообразия комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов для пациенток с эндометриозом предпочтительны те, которые содержат компонент диеногест: Жанин (или его аналоги Силует и Бонадэ) или Клайра (на данный момент аналогов не имеет).

Прогестагены

Это препараты, являющиеся аналогами женских гормонов, которые преобладают во второй фазе менструального цикла.

Как правило, у женщин с эндометриоидными кистами имеется избыток эстрогенов. Прогестагены «уравновешивают» этот дисбаланс, и таким образом помогают подавить рост очагов и кист.

Есть препараты прогестагенов в таблетках и в инъекциях, каждый вид имеет свои недостатки и преимущества.

Препараты в таблетках легче дозировать и отменить в случае развития аллергии, но их приходится пить каждый день, не забывать об этом и контролировать прием в одно и то же время.

Инъекции проще в применении, их делают 1 раз в несколько дней или даже раз в месяц. Но при этом, если препарат не подошел, то его действие нельзя взять и «отменить», ведь он уже введен и его формула такова, что всасываться он будет медленно и постепенно. В пользу внутримышечных препаратов можно сказать то, что аллергические реакции на них — это все же редкость.

Из таблетированных препаратов используются: дидрогестерон (Дюфастон), норэтистерона ацетат (Норколут), диеногест (Визанна), гораздо реже мегестрол (Мегейс).

Из внутримышечных препаратов используются: медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера или Медроксипрогестерон-Лэнс).

Дюфастон применяют от 1 до 3 таблеток в сутки, режимы приема и длительность различаются в зависимости от выраженности симптомов заболевания и других сопутствующих заболеваний.

Норколут применяется по 1 таблетке (5 мг) с 5 по 25 дни цикла до 6 месяцев, далее повторный прием у гинеколога для определения тактике ведения. Препарат категорически не рекомендуется назначать себе самостоятельно, так как можно не учесть множество побочных эффектов и риска тромбоза.

Мегейс используется крайне редко, но до настоящего времени фигурирует в клинических рекомендациях. Дозировки и длительность приема регулирует исключительно врач акушер-гинеколог.

Визанна – это на данный момент препарат выбора или препарат первой линии терапии. Это гормональный препарат группы гестагенов, который регулирует гормональный фон женщины таким образом, что устраняет и балансирует избыток эстрогенов. А именно избыток (абсолютный или относительный) служит веской причиной развития и дальнейшего распространения эндометриоза. И, как следствие, развития эндометриоидных кист яичников и спаек в малом тазу.

Диеногест 2 мг (визанна) применяется в непрерывном режиме с любого дня цикла, по 1 таблетке в сутки. Длительность приема определяет лечащий врач. Как правило, первичный цикл приема составляет 3 либо 6 месяцев. По истечении периода лечения показан контроль УЗИ с оценкой достигнутого эффекта. Мы хотим увидеть уменьшение либо исчезновение кист яичников, уменьшение размеров матки. Также необходим чисто клинический контроль. Жалобы пациентки должны быть оценены в динамике. Всегда нужно знать, исчезли ли боли (если они были), обильные менструальные кровотечения и насколько снизилась величина кровопотери.

На фоне приема препарата менструации изменяют свой характер, они могут исчезнуть вовсе на втором-третьем месяце приема, либо проявляться скудными мажущими выделениями без явной цикличности. Это не совсем удобно, но когда пациентка привыкла к ежемесячным пяти-семидневным (иногда и более) обильным кровотечениям, когда смена прокладки происходит 1 раз в час и чаще, нарушена трудовая деятельность  и страдает самочувствие, это обычно переносится терпимо.

Также на фоне приема препарат надо быть готово к некоторым неприятным ощущениям. Могут появиться симптомы эстрогенной недостаточности, такие как приливы жара к лицу и телу, эпизоды потливости и учащенного сердцебиения, сухость слизистых. Все эти проявления временны и исчезнут после прекращения приема.

Депо-Провера (Медроксипрогестерон-Лэнс) вводится внутримышечно, как и сколько раз в месяц вводить препарат вам назначит ваш лечащий врач. У этих препаратов есть существенное побочное действие — кровотечения прорыва, которые не совпадают с циклом, их практически невозможно предсказать и не всегда удается быстро остановить.

Также существует внутриматочная терапевтическая система с гормоном левоноргестрелом. В обычной жизни пациентки часто называют ее «спиралью».

Но между обычной медной спиралью, которая предназначена только для контрацепции, и внутриматочной системой есть принципиальная разница.

Внутриматочная терапевтическая система (Мирена) каждый день выделяет маленькую дозу гормона, который действует на внутреннюю стенку матки и подавляет рост эндометриоидных очагов и кист.

Как правило, Мирену устанавливают после оперативного лечения кист в том случае, если пациентка не планирует беременность. У Мирены есть существенный недостаток — это ее цена, в разных аптеках она составляет от 10 до 15 тысяч рублей. Единовременно такую сумму могут заплатить не все, но при подсчете выгода очевидна, так, как Мирена, устанавливается минимум на 5 лет.

Антигонадотропины

Даназол и гестринон, которые относятся к этой группе препаратов, на данный момент используются редко из-за массы побочных эффектов.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Это препараты, которые подавляют синтез собственных гормонов. переносятся они достаточно тяжело, возникает сухость слизистых, приливы жара и другие симптомы. которые схожи с климактерическими. Препараты этой группы (диферелин, бусерелин) не назначают подросткам и нерожавшим женщинам.

А вот в схемах ЭКО у женщин с эндометриозом и после удаления эндометриоидных кист эти препараты, коротким курсом и в сочетании с другими лекарственными средствами, просто незаменимы.

Удалять или нет? Оперативное лечение

Вопрос об оперативном лечении эндометриоидных кист решается с учетом клинический проявлений и репродуктивных планов женщины. Одни и те же кисты у рожавших и у тех, кто планирует беременность лечатся по-разному. Показания к оперативному лечению эндометриоидных кист:

Эндометриоидные кисты и хроническая тазовая боль

Хроническая тазовая боль присутствует постоянно. а в середине цикла, перед менструацией и вовремя нее усиливается. иногда болевые ощущения настолько выражены. что женщина нетрудоспособна. принимает большое количество обезболивающих, что в свою очередь может усиливать кровотечение и неблагоприятно влияет на печень.

Бесплодие

В случае, когда кисты мешают забеременеть, показано оперативное лечение. При наличии технических возможностей рекомендована лапароскопическая операция.

Объем операции выбирается индивидуально в зависимости от размеров кист и сохранности ткани яичника.

Для того, чтобы женщина смогла забеременеть в последующем, мы должны сохранить максимальное количество ткани яичника.

Рекомендуется использование разного рода современных технологий (лазерные ножи, ультразвук), промывание брюшной полости. По возможности следует избегать ушивания яичника нитями, это нарушает кровоток и может нарушить функцию оставшейся части яичника.

Сдавление соседних органов

Кисты могут достигать внушительных размеров (8-12 см и более). Разумеется, что такие «дополнения» в брюшной полости не могут не сказываться на функционировании других органов. Рядом с маткой и яичниками расположены мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки.

В зависимости от того, в каком направлении растет киста (вперед и назад), страдает работа того или иного органа. Если киста/кисты растут назад, то они могут сдавливать прямую кишку.

В этом случае нарушается процесс дефекации, то есть трудности при походе в туалет «по-большому». Приходится натуживаться, прилагать больше усилий, туалет становится реже, а кал тверже из-за застоя. Из-за постоянного натуживания может образоваться трещина заднего прохода или воспаление геморроидальных узлов (геморрой).

Проблемы с туалетом редко кто связывает с гинекологией, если нет других жалоб (нарушение цикла или боли в низу живота во время месячных). Поэтому нередко пациентки годами принимают слабительные, а затем приходят к гинекологу с кистами внушительных размеров.

Если киста/киста расположены спереди, то они могут сдавливать мочевой пузырь. Если киста большая, то сдавление мочевого пузыря значительное, его возможный объем уменьшается. То есть, например, у среднестатистической женщины максимальный объем мочевого пузыря достигает 750 мл. А если на пузырь давит киста, то объем его уменьшается, «терпеть» получается гораздо меньше и бегать в туалет приходится гораздо чаще.

Реже пациенток беспокоит такая проблема, как стрессовое недержание мочи. Из-за малого объема мочевого пузыря, напряжение в нем становится больше и при резком движении (вставание, наклон), кашле, чихании, происходит упускание малых порций мочи.

Это сильно нарушает качество жизни, пациентке приходится постоянно носить прокладки с большой впитывающей способностью, рассчитывать время на передвижение по городу, пить меньше жидкости, чем хочется.

Также (реже) кисты могут сдавливать петли тонкой кишки, которые опускаются в малый таз и вызывать боли и нарушение стула.

Как мы видим, проблемы смежных органов иногда выходят на первый план и значительно нарушают обычную активность. Поэтому здесь показано оперативное лечение.

Методы хирургического лечения

Лапароскопия

Она является «золотым стандартом» в оперативном лечении многих гинекологических и хирургических заболеваний. Эндометриоидные кисты яичников в их числе.

Операция проводится под обезболиванием. Общий будет наркоз или же спинальная анестезия (укол в позвоночник с обезболиванием нижней части тела с сохранением сознания) — это решает анестезиолог перед операцией.

При любом виде обезболивания дальнейшая техника операции проводится по определенному алгоритму. На коже живота выполняются разрезы (проколы) около 1 см, как правило, их три. Через эти проколы в полость живота вводятся инструменты, с помощью которых оперирующий доктор может осматривать брюшную полость и выполнять различные действия.

В полость живота нагнетается небольшое количество воздуха, это нужно, чтобы все органы расправились, и было лучше видно тот участок, который мы оперируем. Также после расправления петель кишки лучше удается осмотреть брюшную полость и выявить другие очаги эндометриоза.

Редко, когда эндометриоидные кисты существуют сами по себе. Чаще вместе с кистами есть и другие проявления, в данном случае речь идет об очагах эндометриоза на брюшине.

Если мы при операции их находим, то обязательно проводится абляция (прижигание) этих очагов. Это позволяет предупредить повторное развитие кист.

Лапаротомный доступ

Лапаротомия — это операция с разрезом брюшной стенки. При эндометриоидных кистах выполняется гораздо реже. Открытая лапаротомная операция может быть выбрана у женщин с учетом индивидуальных особенностей. Например, если уже были операции на животе (необязательно гинекологические) и есть риск спаек, тогда пройти лапароскопом все отделы просто технически не получится. Либо была неудачная лапароскопическая операция, либо если у доктора есть подозрение на злокачественное перерождение кисты.

Сопутствующие манипуляции

Во время любой из этих операций могут быть дополнительно проведены следующие оперативные действия:

• абляция (прижигание) эндометриоидных очагов на брюшине и кишечнике (об этом выше)
• абляция крестцово-маточного нерва (для уменьшения или полного исчезновения тазовых болей)
• пресакральная нейрэктомия (удаление некоторых нервов для уменьшения тазовых болей).

Как восстановиться после операции

Период восстановления после операции зависит от объема хирургического вмешательства. После лапароскопической операции швы снимают на 7-9 сутки, боли в животе и заживление швов проходят достаточно быстро. К моменту выписки (те же 7-9 суток) пациентка обычно чувствует себя вполне хорошо. После открытой операции боли могут сохраняться дольше, до двух-трех недель по убывающей.

Для того, чтобы восстановиться после операции и подготовиться к беременности рекомендован прием КОК с диеногестом или Визанны (см. раздел консервативного лечения).

Народные методы лечения эндометриоидных кист

К сожалению, ни травы, ни какие-либо «натуральные» средства не помогут избавиться от кист и болей/обильных нерегулярных менструаций. Поэтому не стоит терять время на курсы сомнительного лечения. Иногда пациентка доходит до доктора с настолько запущенным процессом, что о беременности или регуляции цикла говорить приходится с очень малой надеждой.

Что нельзя делать, если у вас Эндометриоидная киста яичника

Каких-либо специфических ограничений для пациенток с эндометриоидными кистами нет. Не рекомендуются только интенсивные физические нагрузки и частые тепловые процедуры (баня, сауна, горячие ванны), что может спровоцировать разрыв кисты и/или кровотечение.

Заключение

В нашей сегодняшней статье мы постарались наиболее полно и доступно рассказать вам о том, что собой представляют эндометриоидные кисты яичников, чем они грозят и как лечиться. Мы призываем вас своевременно обращаться к гинекологу, которому вы доверяете, и следовать его рекомендациям. Следите за собой и будьте здоровы!

Эндометриоз занимает третье место среди невоспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин. Патология проявляется в репродуктивном возрасте и приводит к женскому бесплодию.

Причины ее появления до конца не изучены, а область поражения очень обширная. Частой локализацией патологии становятся яичники с формированием эндометриоидной кисты — ЭКЯ.

Содержание

• Коротко о патологии: эндометриоз яичников – что это такое?
• Поражение правого или левого яичника: в чем отличие?
• Почему эндометриоидная киста яичника (правого, левого) мешает забеременеть?
• Возможна ли беременность без удаления эндометриоидной кисты?
• По каким признакам и симптомам распознают эндометриоз яичников?
• Спектр необходимых исследований при ЭКЯ
• Нужно ли лечить патологию, удалять или нет?
• Возможности консервативного лечения эндометриомы
• Хирургическое лечение: плановое и экстренное удаление эндометриоидной кисты яичника
• Что делать после операции?
• Беременность с эндометриоидной кистой и после операции
• Физические нагрузки у женщин с эндометриозом яичников
• Чем опасен разрыв кисты
• Перерождение ЭКЯ в рак и его маркеры
• Видео

Эндометриоидная киста яичника – что это такое?

Очаги эндометриоза на яичнике по строению напоминают нормальную ткань внутренней поверхности матки. Они также подвержены циклическим изменениям, которые происходят в течение менструального цикла. При поражении яичников вокруг патологического образования формируется капсула. Во время менструации эндометрий отторгается, но не выходит наружу, а постепенно растягивает стенки оболочки, что позволяет формироваться кисте. Ее содержимое из-за частиц крови имеет темно-коричневый цвет, при вскрытии оно вытекает в виде густой пасты. Поэтому эндометриому называют «шоколадной кистой».

Эндометриоз яичников – это начало формирования эндометриоидной кисты.

Поражение правого или левого яичника эндометриоидной кистой

Поражение яичников редко бывает односторонним. Даже при диагностике образования на одной стороне, на противоположной очаг минимален и в данный момент может быть не виден.

Эндометриоидная киста левого и правого яичника — доброкачественное новообразование, на начальных стадиях новообразование ни как не проявляет себя и практически не ощутимо для женщины.

Расположение эндометриоидной кисты слева или справа имеет значение только для ее симптомов. При длительном существовании и больших размерах боль в животе, формирование спаек преобладает на стороне патологии.

Часто наблюдается сочетанное поражение матки, придатков и яичников. Особенность гормонального фона при эндометриозе яичников влияет на развитие других эндокринных патологий половых органов. Поэтому часто одновременно диагностируются миома, гиперплазия эндометрия и его полипы.

Эндометриоидная киста левого яичника встречается несколько реже, чем правого.

Почему эндометриоидная киста мешает забеременеть?

Бесплодие является одним из основных признаков эндометриоидной кисты. Гормональный фон находится в состоянии дисбаланса: относительно высокий уровень эстрогенов при недостатке прогестерона определяет дальнейшее течение патологии. Очаги эндометриоза вне зависимости от расположения способны сами секретировать эстрогены. Его высокий базальный уровень тормозит выделение фолликулостимулирующего гормона, что нарушает созревание фолликула.

Другим механизмом является ранний выброс лютеинизирующего гормона. Поэтому незрелый фолликул минует фазу овуляции и трансформируется в желтое тело. Любой из вариантов течения гиперэстрогении сопровождается отсутствием овуляции, а значит, оплодотворение невозможно.

Повышенное количество эстрогенов приводит к гиперпролактинемии. Пролактин приводит к хронической ановуляции несколькими путями:

• связываетсяс рецепторами к ФСГ и ЛГ в яичниках и тормозит синтез стероидных гормонов;
• снижает чувствительность гипофиза к эстрогену;
• тормозит синтез гонадотропинов в гипофизарных клетках.

Можно ли забеременеть с эндометриоидной кистой?

Фактором бесплодия при эндометриоидной кисте является спаечный процесс в малом тазу. Его развитие обусловлено локальной воспалительной реакцией. В капсуле кисты иногда возникают небольшие отверстия, через которые ее содержимое немного попадает в брюшную полость. Но они постепенно покрываются новым слоем клеток и выделения прекращаются. Попадание геморрагического содержимого в полость живота приводит к воспалительной реакции брюшины – появляется серозный экссудат, выпадают нити белка фибрина, которые становятся основой для формирования спаек.

Деформация маточных труб, их извитость и передавленность спайками нарушает проходимость. Яйцеклетка не способна проникнуть в полость матки.

Продукты трансформации и распада эндометрия также проникают в полость живота, что приводит к миграции макрофагов. Они фагоцитируют такие вещества и клетки, но при этом сами становятся объектами иммунной реакции организма. Аутоантитела атакуют другие ткани, содержащие аналогичные макрофаги. Они находятся и в эндометрии, поэтому иммунная реакция повреждает рецепторный аппарат внутренней оболочки матки. Это приводит к нарушению восприятия и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Также происходит активация перитонеальных макрофагов, которые пожирают сперматозоиды или инактивируют их с помощью цитокинов – особых иммунных белков воспаления.

Норма ТТГ при планировании беременности

Если забеременеть все же удается, то вынашивание беременности может быть затруднительным. Причиной выкидышей на ранних сроках становятся недостаточность лютеиновой фазы и активация сократительной функции эндометрия посредством простогландина F2-альфа. Он в большом количестве синтезируется очагами.

По каким признакам распознают эндометриоидную кисту яичников?

Симптомы эндометриоидной кисты зависят от ее размеров, распространения, сопутствующих патологий. Небольшие очаги протекают бессимптомно. Более выраженные эндометриоидные кисты способны приводить к нарушению репродуктивной функции.

Невозможным оплодотворение делает диспареуния. Хронические тазовые боли усиливаются во время полового акта, женщина не находит возможными для себя любые половые отношения.

Спаечный процесс в малом тазу при его длительном существовании приводит к вовлечению в процесс петель кишечника, мочевого пузыря. Это проявляется запорами, нарушением дефекации, метеоризмом. Общее состояние организма также может страдать. Локальное воспаление приводит к повышению температуры тела. Раздражение брюшины может сопровождаться тошнотой или однократной рвотой.

Менструальная функция при эндометриозе яичников тоже изменяется. К моменту кровотечения многие женщины отмечают вздутие живота. Тазовая боль усиливается с началом месячных. Это одновременно с нормальным эндометрием отторгается внутренняя поверхность кисты, растягивает ее капсулу и приводит к боли. Менструация при эндометриоидной кисте яичника становится более продолжительной, выделения при этом усиливаются.

Некоторые женщины отмечают нерегулярные менструации, частые задержки. Это объясняется изменениями в гормональном фоне. Избыток эстрогенов стимулирует выбросы пролактина, который тормозит действие ФСГ и ЛГ. При длительно существующей патологии менструальный цикл становится нерегулярным.

Изначально функционирование эндометриоидной кисты поддерживается дисбалансом гормонов, который имеется в организме. Но со временем она способна автономно функционировать и самостоятельно поддерживает высокий уровень эстрогена. Поэтому самоизлечение становится невозможным. Обратное развитие кисты возможно только с наступлением менопаузы.

Спектр необходимых исследований при ЭКЯ

Если во время гинекологического осмотра и на основании жалоб на тип менструации, боли в животе, невозможность забеременеть, предположили кисту яичника – ЭКЯ, то проводится УЗИ органов малого таза.

Эндометриоидная киста на УЗИ имеет вид овального полостного образования с гладкими стенками и неоднородным включением. Толщина стенок колеблется от 2 до 8 мм. На стороне патологии яичник не определяется. Матка может быть увеличена до 5-6 недель беременности. Форма и структура миометрия не нарушена, а эндометрий может быть несколько утолщен.

Здоровый яичник может быть несколько увеличен, в нем наблюдаются несколько фолликулов. Нарушение овуляции приводит к формированию неразорвавшегося фолликула и образованию фолликулярных кист.

Большими возможностями диагностики обладает МРТ. Процедура длится 25-30 минут и не требует введения контрастного вещества. Эндометриоидные кисты определяются достаточно четко как образования овальной формы в параметральной клетчатке. Внутренняя структура эндометриоидной кисты однородная и гиперэхогенными включениями.

Эндометриоидная киста яичника: удалять или нет

До тех пор, пока женщина находится в репродуктивном возрасте, менструирует, эндометриоидная киста будет прогрессировать. С приходом климакса происходит естественное снижение уровня эстрогенов. Гормональная поддержка эндометриомы уменьшается, и она регрессирует. Но это вовсе не значит, что ее можно не лечить и она может рассосаться сама.

Даже если женщина не планирует забеременеть, киста способна доставить массу неприятных ощущений:

• спайки в малом тазу нарушают функции соседних органов;
• боль при половом акте приведет к отказу от секса;
• всегда имеется риск разрыва кисты и развитие перитонита;
• существует вероятность перерождения в рак;
• снижается овариальный запас.

Поэтому лечение эндометриоидной кисты яичника является обязательным.

Возможности консервативного лечения эндометриоидной кисты

Эффективное лечение эндометриомы означает устранение кисты и других имеющихся очагов. Некоторые врачи рассматривают медикаментозное лечение как первый этап терапии. Назначаются гормональные препараты, которые блокируют выработку эстрогенов, например, агонисты гонадотропин-риллизинг- гормона. Развивается состояние, напоминающее климакс, у женщины прекращаются менструации. Но это все обратимо, после отмены препаратов месячный цикл постепенно становится нормальным.

Такое лечение возможно в следующих ситуациях:

• размер кисты до 5 см;
• отсутствие бесплодия;
• нет данных о перерождении в рак.

Если консервативная терапия неэффективна, проводят оперативное удаление кисты с последующим гормональным лечением.

Использование гирудотерапии, народных методов лечения не обосновано, т.к. они не устраняют причину развития эндометриоза.

Хирургическое лечение: лапароскопия

Современная концепция лечения предусматривает сочетание оперативного удаления всех очагов эндометриоза и последующей гормональной терапии, позволяющей подавить активность оставшихся патологических клеток, восстановить нормальный гормональный фон.

Операцию по удалению эндометриоидных кист проводят путем лапароскопии (через несколько проколов в брюшной стенке, под контролем видеокамеры) или лапаротомии – рассечения передней стенки живота. Доступ выбирается индивидуально.

При эндометриоидной кисте яичника в ходе операции необходимо полное удаление патологического образования вместе с капсулой. Если только опорожнить ее, то оставшиеся клетки на оболочке станут причиной рецидива.

Подготовка к операции предусматривает стандартное обследование для оценки функций организма. Вмешательство проводится в плановом порядке в отделении гинекологии.

Ход лапароскопической операции предусматривает следующие моменты:

1. После вхождения в брюшную полость, яичник освобождают от спаек. Это делают с помощью ножниц или электрода, который одновременно прижигает сосуды и не дает кровить тканям.
2. Резекция яичника до здоровых тканей и вылущивание кисты. Манипуляцию проводят осторожно, если происходит разрыв оболочки эндометриоидной кисты, «шоколадное» содержимое попадает в брюшную полость. Тогда полость кисты и живот промывают раствором натрия хлорида.
3. После вылущивания кисты, ее ложе обрабатывают электрокоагулятором или лазером для обеспечения надежного гемостаза и предотвращения рецидива.
4. При больших размерах образования и значительных дефектах ткани яичника, его ушивают.
5. Кисту помещают в полиэтиленовый резервуар и удаляют из брюшной полости. В дальнейшем ее направляют на гистологическое исследование.
6. Брюшную полость тщательно осматривают, небольшие очаги эндометриоза прижигают. Затем живот промывают физраствором.

У женщин старшего возраста, приближающихся к климаксу при больших размерах эндометриомы или ее рецидиве проводят удаление яичника в целях профилактики злокачественного перерождения.

Что делать после операции?

После лапароскопического удаления эндометриоидной кисты яичника период восстановления менее продолжительный, чем после операции с рассечением передней брюшной стенки. Резекция яичника не означает полного избавления от патологии. Всегда существует риск рецидива из эндометриоидных клеток, которые могут оставаться в животе. Поэтому проводится гормональное лечение, направленное на подавление активности патологических очагов.

Действие препаратов сводится к имитации климакса или удаления гипофиза, но является обратимым. Основными лекарственными средствами являются Даназол, Золадекс, Синарел. Их введение может быть в виде инъекций, назального спрея или таблеток. Курс лечения длится от 3 до 6 месяцев. После прекращения приема гормонов, менструальный цикл восстанавливается в течение 28-35 дней.

Также рекомендуется проведение физиолечения для профилактики образования спаек. Но его назначение проводится только после получения результатов гистологического исследования, в котором отсутствуют признаки атипии клеток.

Беременность с кистой и после операции

Женщинам, которые планируют зачатие, рекомендуется это делать непосредственно после операции. Гормонотерапия при этом не проводится. Беременность изменяет фон, приводит к постепенному увеличению прогестерона. Это служит профилактикой рецидива эндометриомы.

Если беременность наступила на фоне эндометриоидной кисты яичника, то в начальном периоде ее сохранение проблематично – воспалительная реакция и увеличенная сократимость миометрия создают угрозу самопроизвольного прерывания.

Сохранение беременности позволяет добиться регресса кисты под действием собственных гормонов.

Физические нагрузки у женщин с эндометриозом яичников

Многие женщины не стремятся прекращать занятия спортом после диагностированного эндометриоза яичников. Умеренные физические нагрузки пойдут только на пользу, но от интенсивных упражнений придется отказаться. Эндометриоидная киста яичника сопровождается болевыми ощущениями из-за спаечной болезни.

Осложнением может стать разрыв кисты при интенсивных тренировках. Также стоит отказаться от методов, вызывающих вибрацию – бег трусцой, прыжки, а также от тренировок, усиливающих кровоснабжение малого таза. Оптимальны для больных эндометриозом яичников плавание, некоторые асаны йоги, фитнес.

Чем опасен разрыв

Нарушение целостности капсулы кисты может происходить двумя путями. В первом случае появляется небольшое перфоративное отверстие, через которое содержимое понемногу вытекает в полость живота. При этом возникает раздражение брюшины и усиливаются тазовые боли. Но постепенно дефект стенки выстилается новыми клетками и зарастает.

При другом варианте происходит спонтанный разрыв с вытеканием «шоколадного» содержимого в брюшную полость. Развивается химический перитонит – воспалительная реакция брюшины без участи я микроорганизмов. Это сопровождается резкой болью и ухудшением общего состояния. Симптомы шока сопровождаются падением давления и тахикардией. Присоединяется холодный пот, головокружение, может быть рвота. Состояние угрожает жизни женщины.

Это состояние является показанием для проведения экстренной операции. Во время нее производят удаление лопнувшей кисты, полость живота промывают и осматривают на предмет дополнительных очагов. Для профилактики инфекционных осложнений назначают курс антибиотиков, инфузионную и симптоматическую терапию.

Перерождение эндометриоза яичников в рак и его маркеры

Онкогинекологи придерживаются мнения, что женщины с эндометриозом яичников относятся к группе повышенного риска по развитию злокачественных опухолей. Рак развивается у 11% пациенток с предшествующим эндометриозом, причем локализация опухоли в яичниках возникает наиболее часто. Учитывая состояние иммунного статуса, высокую способность очагов к автономному росту и функционированию, хирургическое удаление эндометиоидной кисты яичника (ЭКЯ) является методом выбора.

Онкомаркер СА-125 входит в перечень необходимых исследований при диагностике эндометриоза. Его нормальный показатель у женщин находится на уровне 35 Ед/мл. Его повышение не всегда говорит об опухоли яичников. Такая реакция наблюдается при эндометриозе яичников, воспалении придатков, кистозных изменениях. Маркер не специфичен только для рака яичников. Повышение происходит при локализации опухоли в таких органах:

• молочная железа;
• поджелудочная;
• рак эндометрия, придатков;
• опухоли желудка, печени, прямой кишки;
• рак легких.

Диагностированный СА-125 более 100 Ед/мл не говорит о раке яичников, это один из признаков патологического состояния, которое требует дополнительных методов обследования.

Автор: Светлана Стас

Актуальное видео

Лапароскопия: удаление эндометриоидной кисты яичника

Рекомендуемые материалы:

Киста желтого тела яичника

Миома матки: симптомы и признаки, размеры для операции

ЭКО при эндометриозе

Эндометриоз и аденомиоз: в чем разница?

Что такое полип эндометрия?

Овуляция есть, а беременность не наступает: причины

Поликистоз яичников: симптомы, причины и лечение